急性肺血栓栓塞症Acute pulmonary thromboembolism
更新时间：2025-05-27 23:47:34
关键词
索引词Acute pulmonary thromboembolism、急性肺血栓栓塞症、急性肺栓塞、亚急性期肺血栓栓塞症、亚急性肺栓塞
同义词acute pulmonary embolism
别名急性肺血栓栓塞、急性肺动脉栓塞、急性肺血栓
急性肺血栓栓塞症 (APE) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准（金标准）
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必须条件（确诊依据）：
- 影像学检查阳性：
- CT肺动脉造影（CTPA）：显示肺动脉内的充盈缺损。
- 放射性核素肺通气/灌注扫描：发现与通气不匹配的灌注缺损区域。
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支持条件（临床与流行病学依据）：
- 典型临床表现：
- 呼吸困难：患者主诉不明原因的呼吸困难，特别是在活动后更为明显。
- 胸痛：胸膜炎性疼痛或心绞痛样胸痛。
- 晕厥：突然发作的一过性意识丧失。
- 烦躁不安、惊恐甚至濒死感：患者可能出现明显的焦虑和恐惧情绪。
- 咯血：通常为少量咯血，大量咯血较少见。
- 咳嗽：早期多为干咳或伴有少量白痰。
- 体征：
- 呼吸系统体征：呼吸急促，部分患者出现口唇发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）湿啰音；合并肺不张和胸腔积液时出现的体征。
- 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音（提示三尖瓣反流）；严重时可出现血压下降甚至休克。
- 下肢深静脉血栓形成的表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
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阈值标准：
- 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
- 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
- 典型临床表现（呼吸困难+胸痛+晕厥+烦躁不安+咯血+咳嗽）。
- D-二聚体测定阳性（>500 ng/mL）且排除其他可能疾病。
二、辅助检查
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影像学检查：
- CT肺动脉造影（CTPA）：
- 异常意义：直接显示肺动脉内的充盈缺损，是诊断APE的首选方法。
- 放射性核素肺通气/灌注扫描：
- 异常意义：发现与通气不匹配的灌注缺损区域，适用于无法耐受CTPA的患者。
- 超声心动图：
- 异常意义：可发现右心负荷增加的证据，并间接支持PTE诊断。
- 下肢深静脉超声：
- 判断逻辑：寻找潜在栓子来源，特别是对于怀疑下肢深静脉血栓形成的患者。
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临床鉴别检查：
- 心电图：
- 异常意义：SⅠQⅢTⅢ征（I导联S波加深，III导联Q波和T波倒置）提示急性肺栓塞。
- 胸部X线片：
- 异常意义：排除其他可能导致类似症状的疾病（如肺炎、气胸等）。
三、实验室检查的异常意义
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D-二聚体测定：
- 阳性意义：D-二聚体水平升高（>500 ng/mL），提示存在凝血和纤溶系统的激活，有助于筛查APE。
- 阴性意义：D-二聚体水平正常（<500 ng/mL），在低临床概率情况下可排除APE。
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动脉血气分析：
- 异常意义：低氧血症（PaO2 < 80 mmHg）和低碳酸血症（PaCO2 < 35 mmHg），提示肺换气功能障碍。
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血液常规：
- 白细胞计数：轻度升高（10,000-15,000/μL），提示炎症反应。
- 血小板计数：可能降低，提示凝血系统激活。
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生化指标：
- 乳酸脱氢酶（LDH）：升高（>240 U/L），提示组织损伤。
- 肌钙蛋白：升高（>0.04 ng/mL），提示心肌损伤。
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凝血功能：
- PT、APTT：延长，提示凝血功能异常。
- 纤维蛋白原：升高，提示凝血系统激活。
四、总结
- 确诊核心依赖于影像学检查（CTPA或放射性核素肺通气/灌注扫描），结合典型症状及体征。
- 辅助检查以影像学（排除其他疾病）和临床评估（心电图、超声心动图）为主，避免依赖单一实验室指标。
- 实验室异常意义需综合解读，重点关联D-二聚体、动脉血气分析及其他凝血功能指标。
权威依据：《中华内科杂志》及相关权威医学资料、IDSA指南、ESC指南。