白血病Leukaemias

更新时间：2025-05-27 22:54:16

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XH00B4 - XH9ZS8 组织病理学

XH0DU4 - XH9Y46 白血病

白血病的综合解析

一、组织病理学详细特征

显微镜下核心表现
- 急性白血病：骨髓中原始细胞（ blasts）占比≥20%，形态异质性显著。
  - 急性髓系白血病（AML）：可见异常早幼粒细胞、中幼粒细胞，胞质内颗粒异常（如M3型可见大量嗜苯胺蓝颗粒）。
  - 急性淋巴细胞白血病（ALL）：淋巴母细胞弥漫浸润，核形不规则，核仁明显，胞质少（L1型）或胞质中等（L2型）。
- 慢性白血病：成熟细胞过度增生，原始细胞＜5%。
  - 慢性髓性白血病（CML）：骨髓中杆状核和分叶核粒细胞增多，嗜碱性粒细胞比例升高。
  - 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：小淋巴细胞浸润，核染色质浓密，胞质极少。
免疫组化特征
- ALL：CD10、CD19、TdT阳性，CD34或CD33可阳性（需结合其他标记区分）。
- AML：CD13、CD33、CD117阳性，M4型（髓单核细胞性）CD14或CD61可能阳性。
- CML：CD117（c-Kit）强阳性，BCR-ABL融合蛋白可通过免疫荧光检测。
- CLL：CD5、CD23、CD20阳性，CD200常阳性。
分子病理特征
- AML：
  - NPM1、CEBPA突变（预后较好）。
  - FLT3-ITD（高危）、TP53突变（极差预后）。
  - M3型（AML-M3）特异性PML-RARA融合基因。
- ALL：
  - B系：IgH重排、TCF3-PBX1（前B细胞型）。
  - T系：T-cell receptor基因重排。
- CML：BCR-ABL1（Ph染色体 t(9;22)(q34;q11)）。
- CLL：IGHV基因未突变（预后较好），SF3B1、NOTCH1突变常见。
鉴别诊断
- 与骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞＜20%，病态造血特征（如核分叶过多）。
- 与淋巴瘤：白血病表现为外周血广泛浸润，而淋巴瘤以局部淋巴结/器官肿大为主。
- 低增生性白血病：骨髓原始细胞＜5%，但活检可见异常细胞聚集。

二、肿瘤性质

分类
- 急性白血病：
  - 急性淋巴细胞白血病（ALL）：儿童高发，占儿童白血病80%。
  - 急性髓系白血病（AML）：成人高发，FAB分型M0-M7（如M3为APL）。
- 慢性白血病：
  - 慢性髓性白血病（CML）：Ph染色体阳性，慢性期可无症状。
  - 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：老年多见，进展缓慢。
生物学行为
- 急性白血病：快速进展，若未治疗常数月内死亡。
- 慢性白血病：CML存在“慢性期→加速期→急变期”进程；CLL进展速度差异大，部分患者长期稳定。

三、分化、分期与分级

分化程度
- AML：FAB分型结合形态学（如M0为未分化型，M7为巨核细胞型）。
- ALL：L1（小细胞、分化较好）、L2（大细胞、分化差）、L3（Burkitt样，罕见）。
- WHO分类：整合形态学、免疫表型、细胞遗传学（如AML的NPM1mut/FLT3-ITD状态）。
分期
- CML：
  - 慢性期：白细胞＜30×10⁹/L，原始细胞＜10%。
  - 加速期：原始细胞10%-19%，或血小板进行性下降。
  - 急变期：原始细胞≥20%（急粒、急淋或急单变）。
- CLL：Rai分期（I-IV期）或Binet分期（A-C期），基于淋巴结/脾脏肿大及贫血、血小板减少。

四、进展风险评估

临床高危因素
- 年龄＞60岁、ECOG评分≥2、既往MDS/MPN病史、高白细胞血症（如AML白细胞＞100×10⁹/L）。
病理高危因素
- AML：复杂核型（≥3种异常）、TP53突变、RUNX1突变。
- ALL：Ph样基因异常（IKZF1/3缺失）、早期微小残留病（MRD）阳性。
- CML：诊断时即处于加速期或急变期。
复发与转移风险
- ALL：中枢神经系统（CNS）白血病是常见复发部位。
- AML：髓外浸润（如皮肤、骨膜）提示不良预后。

五、临床管理建议

需结合流式细胞术、分子检测（如NGS）明确分型及分子标志物。
低增生性白血病需骨髓活检辅助诊断。
评估MRD水平指导治疗强度（如AML化疗后流式检测残留细胞）。

总结

白血病的组织病理学特征以原始细胞增殖和分化阻滞为核心，需结合形态学、免疫组化、分子遗传学综合分类。急性白血病进展迅速，而慢性类型存在不同病程阶段。高危因素（如基因突变、高龄）显著影响预后，需通过多学科协作制定个体化监测策略。

参考文献

Swerdlow SH, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th ed). 2017.
Thiele J, et al. Chronic Myeloid Leukemia: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. CA Cancer J Clin. 2020.
Zhang J, et al. Acute Lymphoblastic Leukemia: A Comprehensive Review. Blood Rev. 2021.
O’Brien SG, et al. Imatinib Combined with Chemotherapy for Newly Diagnosed CML. N Engl J Med. 2023.