导管和小叶性肿瘤Ductal and lobular neoplasms

更新时间：2025-05-27 22:53:04

子码范围XH0134 - XH9Z29

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XH00B4 - XH9ZS8 组织病理学

XH0134 - XH9Z29 导管和小叶性肿瘤

导管和小叶性肿瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

显微镜下核心表现
- 导管性肿瘤（导管原位癌/DCIS）
  - 细胞学：细胞密集排列，可见细胞核增大、染色质密集，部分可见粉刺样坏死（如粉刺型DCIS）。
  - 结构特征：导管扩张，细胞桥形成（低级别DCIS典型），拱形结构或微乳头状增生。
  - 浸润性导管癌（IDC）：突破基底膜，间质血管减少，滋养层细胞增生，可见实性巢状或单文件浸润。
- 小叶性肿瘤（小叶原位癌/LCIS）
  - 细胞学：小圆形细胞，细胞边界不清（失粘附），可见空泡核或印戒样细胞（变异型LCIS）。
  - 结构特征：保留终末导管小叶单位（TDLU）结构，腺泡扩张，细胞松散排列，无细胞间桥。
  - 浸润性小叶癌（ILC）：单文件线状浸润，细胞形态一致，间质呈星尘样纤维化。
免疫组化特征
- 导管性肿瘤：
  - ER/PR：多阳性（约80%-90%）。
  - HER2：部分DCIS（10%-20%）过表达，与浸润性导管癌相关。
  - CK5/6/p63：基底样型DCIS可阳性。
- 小叶性肿瘤：
  - ER/PR：经典型LCIS常强阳性，多形性LCIS可能阴性。
  - HER2：阴性（ILC罕见阳性）。
  - CK19：小叶癌通常阳性。
分子病理特征
- 导管性肿瘤：
  - 基因突变：PIK3CA、TP53（高级别DCIS）、CDH1（部分导管癌）。
  - 拷贝数变异：16q和17p杂合性缺失（DCIS与低级别浸润癌相关）。
- 小叶性肿瘤：
  - 基因突变：PIK3CA（经典型LCIS）、CDH1（遗传性小叶癌综合征）。
  - 表观遗传学：DNA甲基化模式与ER信号通路异常。
鉴别诊断
- 导管性：
  - 非典型导管增生（ADH）：结构局限，无细胞核多形性。
  - 普通型导管增生（UDH）：细胞形态一致，无非典型核特征。
- 小叶性：
  - 非典型小叶增生（ALH）：病变范围小于TDLU的50%，无腺泡扩张。
  - 硬化性腺病：伴纤维化，无失粘附细胞。

二、肿瘤性质

分类
- 导管性：
  - 良性：ADH、UDH。
  - 原位癌：DCIS（粉刺型、微乳头型、筛状型等亚型）。
  - 浸润性：IDC（非特殊型、特殊型如黏液癌、乳头状癌）。
- 小叶性：
  - 良性：ALH。
  - 原位癌：经典型LCIS、多形性LCIS、旺炽性LCIS。
  - 浸润性：ILC（经典型、实性型、分泌型）。
生物学行为
- 导管性肿瘤：
  - DCIS为癌前病变，但粉刺型或高级别DCIS易进展为浸润癌。
  - IDC侵袭性强，易发生淋巴结转移（如三阴性乳腺癌）。
- 小叶性肿瘤：
  - LCIS为“非浸润性高危病变”，双侧乳腺癌风险增加（ILC多中心起源）。
  - ILC血行转移倾向明显（如脑、骨转移）。

三、分化、分期与分级

分化程度
- 导管性：
  - DCIS分级：核分级（低、中、高）结合结构复杂性。
  - IDC分级：Elston-Ellis核分级系统（1-3级）。
- 小叶性：
  - LCIS通常为低分化，但多形性LCIS核异型显著。
  - ILC分化程度较低，但形态较一致。
分期
- 导管性：
  - DCIS为0期（原位癌）。
  - IDC根据TNM分期（Tumor-Node-Metastasis）。
- 小叶性：
  - LCIS不分期，但需评估对侧乳腺风险。
  - ILC按TNM分期，常分期较晚（因早期无肿块表现）。

四、进展风险评估

临床高危因素
- 导管性：
  - 年轻（<40岁）、多灶性病变、家族史（BRCA1/2突变相关）。
- 小叶性：
  - 多形性LCIS、家族史（CDH1突变）、ER阴性。
病理高危因素
- 导管性：
  - 高级别DCIS、粉刺样坏死、HER2过表达。
- 小叶性：
  - 多形性LCIS、旺炽性结构、ER阴性。
复发与转移风险
- 导管性：
  - IDC淋巴结转移率高（尤其三阴性亚型），远处转移以肺、骨为主。
- 小叶性：
  - ILC血行转移倾向显著（脑转移率高于IDC），复发延迟（5-10年后）。

五、临床管理建议

导管性肿瘤：
- DCIS需手术切除+放疗（根据分级和切缘状态）。
- IDC术后辅助治疗（化疗、内分泌治疗、靶向治疗）基于分子分型。
小叶性肿瘤：
- LCIS可选择内分泌治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂）而非手术。
- ILC强推荐内分泌治疗（ER阳性），化疗联合依维莫司可能获益。

总结

导管和小叶性肿瘤在组织学、分子特征及临床行为上差异显著：

导管性肿瘤（如DCIS/IDC）以结构破坏和高侵袭性为特点，需积极局部治疗。
小叶性肿瘤（如LCIS/ILC）常表现为隐匿性、多中心性，强调长期随访和全身治疗。
两者的分子标志物（如ER、HER2）是治疗选择的核心依据。

参考文献

肖青, 等. 乳腺小叶肿瘤组织学亚型及其分子病理学研究进展. 中华病理学杂志, 2020.
第五版WHO乳腺肿瘤分类（2012年更新）.
Silverstein MJ, et al. Pathology of the Breast. 6th ed. McGraw-Hill Education, 2021.