未特指的十二指肠损伤Unspecified Injury of duodenum

更新时间：2025-06-18 16:11:30

未特指的十二指肠损伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 影像学直接证据：
• 腹部增强CT显示十二指肠壁连续性中断、造影剂外渗或腹膜后积气/积液（特异性>95%）。
• 术中直视下发现十二指肠破裂或血肿（金标准）。
• 腹腔穿刺/灌洗阳性：
• 穿刺液含胆汁样液体或淀粉酶水平显著升高（>1000 U/L）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

• 典型临床表现：
• 上腹部剧烈疼痛（80%-90%）伴腹膜刺激征（腹腔内损伤时60%-80%）。
• 呕吐胆汁或血性内容物（60%-75%）。
• 迟发型休克（损伤后12-24小时出现低血压）。
• 实验室异常：
• 白细胞计数>15×10⁹/L（70%-85%）。
• 血清淀粉酶升高（>3倍正常值，提示胰十二指肠联合损伤）。

3. 阈值标准：

• 符合任意一项“必须条件”即可确诊。
• 若无直接证据，需同时满足以下三项：
• 典型腹痛+呕吐胆汁。
• 白细胞>15×10⁹/L + CT显示腹膜后血肿。
• 排除胰腺/胆道损伤。

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二、辅助检查

1. 影像学检查树：

└── 首选：腹部增强CT（敏感性90%-95%）
├── 阳性：立即手术探查
└── 阴性但高度怀疑
├── 重复CT（延迟扫描）
└── 上消化道造影（水溶性造影剂）
└── 次选：立位腹平片
└── 发现膈下游离气体→提示穿孔
└── 超声（FAST检查）
└── 腹腔游离液体→需结合CT判断

2. 判断逻辑：

• 增强CT：
• 十二指肠壁增厚>3mm、肠周脂肪绞索、造影剂外渗为直接征象。
• "哨兵血肿征"（十二指肠与脊柱间血肿）提示腹膜后损伤。
• 腹腔穿刺：
• 胆汁样液体需检测淀粉酶，>500 U/L提示十二指肠/胰腺损伤。
• ERCP：
• 仅用于稳定患者，明确胆道-十二指肠联合损伤。

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三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

• 白细胞>15×10⁹/L：提示严重感染或组织坏死（需6小时复查排除应激反应）。
• 血红蛋白下降>2g/dL：隐匿性出血标志，多见于腹膜后血肿。
• 淀粉酶/脂肪酶升高：
• 淀粉酶>300 U/L：可能合并胰腺损伤。
• 脂肪酶>3倍正常值：特异性提示胰十二指肠区域损伤。

2. 电解质紊乱：

• 低钾血症（<3.5mmol/L）：持续呕吐导致，需警惕心律失常。
• 代谢性酸中毒（pH<7.35）：组织灌注不足或感染性休克早期信号。

3. 腹腔灌洗液分析：

• 胆红素>5mg/dL：提示胆汁漏（十二指肠降部损伤特征）。
• 细菌培养阳性：需覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌）和厌氧菌。

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四、总结

• 诊断核心：增强CT是首选，对腹膜后损伤敏感度达90%；阴性但临床高度怀疑时需重复CT或手术探查。
• 实验室预警：白细胞>15×10⁹/L+淀粉酶升高是强化检查指征。
• 致命风险：延误诊断24小时以上者死亡率升高至40%，需建立"腹痛-CT-手术"快速通道。

参考文献：

1. ATLS®第10版（美国外科医师学会创伤委员会）
2. 《腹部创伤诊断与治疗专家共识》（中华医学会外科学分会）
3. Radiology期刊（2023）关于十二指肠损伤CT分级系统研究