未特指的腹水Unspecified Ascites

更新时间：2025-06-18 16:32:59

未特指的腹水（ME04.Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 影像学证实腹水存在：
• 腹部超声或CT显示腹腔内游离液体（液体深度≥3cm）。
• 腹水穿刺分析：
• 腹水总蛋白浓度、白蛋白梯度（SAAG）或细胞计数符合腹水定义（SAAG≥1.1g/dL提示门脉高压相关，<1.1g/dL提示渗出性）。

2. 支持条件（临床与病因学依据）：

• 典型临床表现：
• 腹部膨隆伴移动性浊音（高特异性体征）。
• 合并肝硬化体征（如肝掌、蜘蛛痣、脾肿大）。
• 心源性腹水相关症状（颈静脉怒张、下肢水肿）。
• 实验室证据：
• 血清白蛋白<2.5g/dL（支持肝源性腹水）。
• BNP>400pg/mL（提示心源性腹水）。

3. 阈值标准：

• 确诊标准：必须满足影像学腹水证据+腹水穿刺结果。
• 病因推断标准：
• SAAG≥1.1g/dL且腹水总蛋白<2.5g/dL → 肝硬化性腹水（准确率97%）。
• SAAG≥1.1g/dL且腹水总蛋白≥2.5g/dL → 心源性腹水。
• SAAG<1.1g/dL → 需排查恶性/感染性腹水。

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二、辅助检查

1. 影像学检查树：

┌─首选：腹部超声（快速、无创）
│ ├─评估腹水量（深度、分布）
│ └─筛查肝硬化/门脉高压征象
├─进阶：增强CT/MRI
│ ├─鉴别恶性腹水（腹膜结节、淋巴结肿大）
│ └─评估血管病变（门静脉血栓）
└─特殊：超声弹性成像
└─量化肝纤维化程度（肝硬化分期）

2. 实验室检查树：

┌─核心检测
│ ├─腹水分析：SAAG、总蛋白、LDH、细胞计数
│ └─血清配对检测：白蛋白、BNP
├─病因筛查
│ ├─肝病评估：肝功能、凝血功能、病毒性肝炎标志物
│ ├─心功能评估：NT-proBNP、超声心动图
│ └─肿瘤标志物：CA125、CEA、AFP
└─感染排查
└─腹水培养+药敏、腺苷脱氨酶（ADA，结核筛查）

3. 判断逻辑：

• SAAG优先原则：
• 门脉高压相关腹水（SAAG≥1.1g/dL）需重点排查肝硬化/心衰。
• 非门脉高压腹水（SAAG<1.1g/dL）需紧急排除恶性肿瘤或结核。
• 细胞计数临界值：
• 中性粒细胞>250/mm³ → 自发性细菌性腹膜炎（需立即抗生素治疗）。
• 恶性腹水标志：
• 腹水细胞学阳性或CEA>5ng/mL → 高度提示腹膜转移癌。

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三、实验室参考值的异常意义

检测项目	异常阈值	临床意义
血清白蛋白	<2.8g/dL	肝硬化进展期标志，胶体渗透压下降直接导致腹水生成
SAAG	≥1.1g/dL	门脉高压性腹水（肝硬化/心衰），阴性预测值达97%
腹水总蛋白	<2.5g/dL（漏出液）	符合门脉高压特征；>2.5g/dL提示渗出性（感染/肿瘤）
腹水LDH	>血清LDH正常上限	提示恶性或感染性腹水（敏感度82%）
腹水ADA	≥40U/L	结核性腹膜炎特异性标志（敏感度93%，特异度96%）
血清BNP	>400pg/mL	心源性腹水核心指标，需结合超声心动图评估
腹水细胞学	发现恶性细胞	确诊恶性腹水的直接证据（特异度100%）

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四、总结

• 诊断核心路径：影像学确认腹水→穿刺分析明确性质→SAAG分类指导病因排查。
• 关键鉴别点：门脉高压性与非门脉高压性腹水的处理策略截然不同，需在24h内完成SAAG检测。
• 高危预警：中性粒细胞>250/mm³需立即启动抗感染治疗，细胞学阳性需肿瘤多学科会诊。

参考文献：

1. EASL临床实践指南《肝硬化腹水管理》（2021）
2. AASLD《肝硬化并发症诊疗指南》（2023）
3. 《新英格兰医学杂志》腹水专题综述（2022）