当椎间盘突出导致椎管空间缩小超过一半，同时伴随神经功能异常时，手术就成了重要的治疗选择。根据2023年《中华骨科杂志》的指南，有三种情况建议优先考虑手术评估：第一，神经功能越来越差——表现为腿的力气持续下降、走路姿势不对，或者出现大小便控制不好的情况；第二，正规保守治疗没用——做了6个月的系统物理治疗、药物等综合治疗，疼痛评分（VAS）还是一直超过5分；第三，顽固的神经根痛——疼痛评分≥7分，而且每周至少3次因为疼醒，严重影响睡眠。
手术方式的技术演进与选择
当前手术方案主要分为传统开放术式与微创技术两大体系。传统开放手术包括标准椎板切除髓核摘除术和腰椎融合术，适合多节段病变或者合并严重椎管狭窄的人，但缺点是要剥离比较多的软组织，术后恢复时间长。微创技术比如椎间孔镜髓核摘除术、显微镜辅助髓核切除术，好处是切口不到1厘米，手术中出血少于50毫升，术后平均3.2天就能下床。根据2022年《脊柱外科杂志》的数据，微创技术中期疗效好的比例能达到89.7%。现在有了三维影像导航，手术精度能精确到亚毫米级。
手术禁忌的五大临床评估要点
手术决策需要严格排除禁忌因素，主要涉及：第一，高龄有合并症——75岁以上还合并心肺功能不好的，围手术期并发症风险会增加3倍；第二，严重骨质疏松——骨密度T值＜-3.0的话，内固定松动的概率高达42%；第三，代谢性疾病——空腹血糖一直超过10mmol/L，伤口愈合不好的风险会高5倍；第四，凝血功能异常——术前需要把INR控制在1.2-1.5之间；第五，精神心理问题——可能会影响术后康复的配合度。研究显示，如果同时有3项以上禁忌，手术能带来的好处会降到38%以下。
术后康复的三阶段管理模型
科学康复能显著提升手术疗效，需要遵循分阶段原则：急性期（术后0-72小时）要做轴向翻身，保持脊柱稳定；亚急性期（术后4-14天）慢慢开始直腿抬高训练，还要用神经电生理监测来调整康复强度；恢复期（术后15天起）在康复医生监督下做三维稳定性训练。饮食上建议蛋白质吃够1.5克/每公斤体重/每天，还要增加ω-3脂肪酸的摄入，占总脂肪的25%左右，有助于控制炎症。
治疗替代方案与紧急预警信号
如果出现马尾神经综合征——比如屁股周围麻木、大小便失控，得在48小时内紧急手术。不是手术适应症的患者，可以选射频热凝、臭氧髓核消融等介入治疗，最近的临床试验显示，6个月有效率是76%。不管选哪种治疗，都要多学科医生一起评估，别盲目做决定。
总之，椎间盘突出的手术治疗需要严格把握适应症和禁忌，术后科学康复也很重要。无论是手术还是替代治疗，都要根据个人情况通过多学科评估来决定，这样才能更好保障治疗的效果和安全性。
