未特指的肺血栓栓塞症Unspecified Pulmonary thromboembolism

更新时间：2025-06-18 15:58:29

未特指的肺血栓栓塞症诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

金标准（确诊依据）

1. CT肺动脉造影（CTPA）：

• 直接显示肺动脉主干或分支内充盈缺损（血栓影像特征）
• 敏感度98%，特异度96%（2023 ESC指南）

必须条件（需同时满足）

1. 影像学证据：

• CTPA/MRI/肺灌注扫描显示肺动脉栓塞的直接征象

2. 临床表现：

• 急性发作的呼吸困难（静息或活动时）
• 胸痛（胸膜炎样或心绞痛样）

支持条件（至少符合2项）

1. 实验室支持：

• D-二聚体 >500 μg/L（年龄校正阈值）
• 动脉血气：PaO₂ <80 mmHg伴PaCO₂ <35 mmHg

2. 危险因素：

• 近期手术/创伤史（3个月内）
• 活动性恶性肿瘤（尤其是腺癌）
• 遗传性易栓症（蛋白C/S缺乏等）

3. 血流动力学证据：

• 超声心动图显示右心室扩大（RV/LV直径比 >1.0）
• 三尖瓣反流速度 >2.8 m/s

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二、辅助检查

检查项目树

mermaid graph TD A[肺血栓栓塞症检查] --> B[影像学检查] A --> C[实验室检查] A --> D[功能评估]

B --> B1[CT肺动脉造影] B --> B2[肺通气/灌注扫描] B --> B3[下肢深静脉超声]

C --> C1[D-二聚体] C --> C2[动脉血气分析] C --> C3[心肌损伤标志物]

D --> D1[超声心动图] D --> D2[右心导管检查]

判断逻辑

1. CT肺动脉造影：

• 一级检查：肺段及以上动脉充盈缺损即可确诊
• 亚段动脉需结合临床+其他检查综合判断

2. D-二聚体：

• 年龄校正公式：年龄×10 μg/L（>50岁患者）
• 阴性预测值99%，但癌症/感染可致假阳性

3. 超声心动图：

• McConnell征（右室游离壁运动减弱+心尖部正常）提示急性PTE
• 肺动脉收缩压>40 mmHg提示慢性PTE可能

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三、实验室参考值异常意义

检查项目	正常范围	异常意义
D-二聚体	<500 μg/L	>500 μg/L：需结合临床判断；<500 μg/L可排除低危PTE
BNP	<100 pg/mL	>100 pg/mL提示右心功能不全，与预后相关
肌钙蛋白T	<0.014 ng/mL	升高提示右室心肌损伤，死亡风险增加3倍
动脉血pH	7.35-7.45	呼吸性碱中毒（pH>7.45）见于80%急性PTE
乳酸脱氢酶	140-280 U/L	>350 U/L提示大面积栓塞可能

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四、总结

• 确诊核心：CTPA显示肺动脉充盈缺损是诊断基石
• 鉴别重点：需排除急性冠脉综合征、主动脉夹层等致命性疾病
• 风险分层：结合右心功能指标（BNP/肌钙蛋白）和血流动力学状态
• 溯源检查：所有患者均应行下肢静脉超声寻找血栓来源

参考文献：

1. 2023 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南
2. 《实用内科学》（第16版）呼吸系统疾病篇
3. 《中华医学会肺血栓栓塞症诊治专家共识》