检查项目树：
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graph TD
A[初步评估] --> B[耳镜检查]
A --> C[听力学检查]
B --> D[常规耳镜]
B --> E[显微耳镜/内窥镜]
C --> F[纯音测听]
C --> G[声导抗测试]
A --> H[进阶评估]
H --> I[颞骨CT]
H --> J[分泌物培养]
I --> K[中耳结构评估]
J --> L[病原体鉴定]
判断逻辑：
耳镜检查：
常规耳镜：筛查穿孔存在性，灵敏度约70%。
显微耳镜/内窥镜：金标准，可量化穿孔大小/位置，鉴别穿孔边缘性质（整齐/肉芽化）。
关联性：发现穿孔后需立即衔接听力学检查。
听力学检查：
纯音测听：
气导阈值升高（平均>25 dB）且骨导正常 → 支持传导性聋。
气骨导差>15 dB是穿孔特征性表现。
声导抗测试：
鼓室图呈"开放型"（外耳道容积>2.5 ml）→ 直接提示鼓膜穿孔。
关联性：听力损失程度与穿孔大小正相关（穿孔>30%鼓膜面积者损失更显著）。
颞骨高分辨率CT：
适应证：疑合并胆脂瘤/听骨链中断/乳突炎。
关键征象：
穿孔区黏膜增厚 + 中耳积液 → 提示潜在感染。
听骨移位/破坏 → 需手术干预。
关联性：CT阴性可排除并发症，支持"未特指"诊断。
耳分泌物培养：
适应证：活动性耳漏或鼓膜充血。
逻辑链：培养阳性→提示继发感染→需抗生素治疗，但不改变穿孔本身诊断。
三、实验室检查的异常意义
纯音测听：
气骨导差>25 dB：
提示穿孔较大（>3mm）或合并听骨链问题，需评估手术修补指征。
骨导阈值升高：
警示可能合并感音神经性聋（如内耳损伤），需进一步排查。
声导抗测试：
外耳道容积>3.0 ml（成人）：
强烈支持鼓膜穿孔，且穿孔面积常>25%。
镫骨肌反射消失：
提示穿孔影响中耳传音系统完整性。
分泌物培养：
铜绿假单胞菌/金黄色葡萄球菌阳性：
需局部+全身抗生素（如氟喹诺酮类），延迟穿孔自愈。
真菌阳性（如曲霉菌）：
提示长期慢性感染，需抗真菌治疗并手术清创。
血常规/CRP：
WBC↑+CRP>10 mg/L：
提示急性感染，需抗感染治疗后再评估穿孔愈合。
四、诊断流程总结
确诊路径：耳镜直视穿孔 → 排除特定病因 → 符合症状/体征阈值。
关键辅助：
听力学检查（传导性聋+声导抗开放型）是穿孔的核心佐证。
CT仅用于并发症筛查，非必须。
实验室价值：
分泌物培养指导感染治疗，但不影响穿孔诊断。
听力损失程度决定修复手术紧迫性。
参考文献：
Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 7th ed. (2020)
AAO-HNSF Clinical Practice Guideline: Tympanic Membrane Perforation (2019)