未特指的肾上腺性征疾患Unspecified Adrenogenital disorders

更新时间：2025-06-18 18:51:09

未特指的肾上腺性征疾患诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 生化检测阳性：
     • 血浆17-羟孕酮（17-OHP）基础值或ACTH刺激后显著升高（>30 nmol/L），提示21-羟化酶缺乏型CAH。
     • 血清脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S）或睾酮水平显著升高（超过年龄/性别参考值上限2倍以上）。
   • 影像学证据：
     • 肾上腺CT/MRI显示双侧肾上腺增生（厚度>5mm）或单侧肾上腺占位（肿瘤直径>1cm）。
   • 基因检测：
     • CYP21A2基因复合杂合突变或纯合突变确诊先天性肾上腺皮质增生。

2. 支持条件（临床与辅助依据）：

   • 典型临床表现：
     • 女性外生殖器男性化（Prader分级≥III级）或男性假性性早熟（阴茎增大伴睾丸容积<4ml）。
     • 青春期女性出现多毛症（改良Ferriman-Gallwey评分≥8分）伴闭经。
   • 动态激素试验：
     • ACTH刺激试验后17-OHP增幅>100 nmol/L支持21-羟化酶缺乏。
     • 地塞米松抑制试验显示雄激素下降>50%提示ACTH依赖性增生。

3. 排除标准：

   • 排除卵巢源性高雄激素血症（如PCOS患者AMH>4.6 ng/mL）。
   • 排除外源性雄激素暴露史（如药物滥用）。

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二、辅助检查

1. 激素检测树：

   ┌──────────────┐
   │ 初筛检测（必做） │
   │ - 17-OHP基础值 │
   │ - DHEA-S、游离睾酮 │
   │ - 皮质醇（8AM） │
   └──────────────┘
   │
   ▼
   ┌──────────────┐
   │ 功能试验（鉴别CAH类型）│
   │ - ACTH刺激试验 │
   │ - 地塞米松抑制试验 │
   └──────────────┘
   │
   ▼
   ┌──────────────┐
   │ 肿瘤标志物检测 │
   │ - 尿游离皮质醇 │
   │ - 肾上腺雄烯二酮 │
   └──────────────┘

2. 影像学检查树：

   ┌──────────────┐
   │ 首选检查 │
   │ - 肾上腺超声 │
   └──────────────┘
   │
   ▼
   ┌──────────────┐
   │ 精细评估 │
   │ - 肾上腺CT（平扫+增强）│
   │ - 肾上腺MRI（化学位移成像）│
   └──────────────┘

3. 判断逻辑：

   • 17-OHP>30 nmol/L：优先考虑21-羟化酶缺乏，需行ACTH刺激试验确认。
   • 单侧肾上腺占位伴DHEA-S>8000 μg/dL：高度提示肾上腺皮质癌。
   • 基因检测发现CYP21A2致病突变：直接确诊CAH，无需进一步功能试验。

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三、实验室参考值的异常意义

1. 17-羟孕酮（17-OHP）：

   • >30 nmol/L（基础值）：提示21-羟化酶缺乏，需结合ACTH刺激后值>300 nmol/L确诊。
   • 5-30 nmol/L：需排除非经典型CAH或检测干扰因素。

2. 脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S）：

   • 儿童>350 μg/dL或成人>500 μg/dL：提示肾上腺源性雄激素过量，需排查肿瘤。

3. 睾酮（女性参考值）：

   • >150 ng/dL：超过卵巢生理分泌上限，指向肾上腺或肿瘤来源。

4. ACTH水平：

   • >100 pg/mL伴皮质醇降低：提示原发性肾上腺功能不全（如CAH失盐型）。

5. 基因检测阈值：

   • CYP21A2基因突变致病性判定需符合ACMG指南（如PVS1+PM2支持致病）。

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四、总结

• 诊断核心：雄激素过量证据（生化+影像）联合基因/功能试验确诊病因。
• 关键鉴别：先天性肾上腺增生（ACTH依赖性）与肾上腺肿瘤（ACTH非依赖性）。
• 警示征象：DHEA-S>8000 μg/dL或CT显示肿瘤直径>5cm需紧急排查恶性。

参考文献：

1. Endocrine Society《先天性肾上腺皮质增生诊疗指南》（2020）
2. ESPE《性发育异常诊断共识》（2021）
3. 《临床内分泌代谢杂志》肾上腺肿瘤诊断标准专刊（2023）