去分化脊索瘤Dedifferentiated chordoma
更新时间：2025-10-09 15:50:52去分化脊索瘤的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 经典脊索瘤区域：空泡细胞（胞质含黏液样物质）、黏液样基质、细胞核圆形或椭圆形，异型性低。
- 去分化肉瘤样区域：显著异型性、多形性细胞、病理性核分裂象（≥5/10 HPF）、坏死区，可表现为骨肉瘤、横纹肌肉瘤或梭形细胞肉瘤样形态。
- 双重分化特征：肿瘤内同时存在经典脊索瘤成分与高度恶性肉瘤样成分，两者界限可能模糊或过渡。
- 免疫组化特征
- 经典区域：
- Brachyury（核+）、EMA（膜/胞质+）、CK（如AE1/AE3）、Vimentin（+）。
- S-100（部分+）、INI-1（通常保留表达）。
- 肉瘤样区域：
- Brachyury和脊索标记物通常阴性或局灶弱表达，可能表达上皮标记（如CK）。
- 需与肉瘤鉴别：SMA、Desmin、S-100等肉瘤相关标记可能阴性或弱阳性。
- 分子病理特征
- 基因改变：
- CDKN2A（9p21）纯合性缺失（经典脊索瘤常见）。
- 部分病例显示INI-1（SMARCB1）缺失，但非特异性（需与低分化脊索瘤区分）。
- 信号通路：PI3K/AKT/mTOR通路激活、LATS1/2失活（部分病例）。
- 鉴别诊断
- 低分化脊索瘤（Poorly Differentiated Chordoma）：INI-1缺失、无经典脊索瘤成分，多见于儿童颅底。
- 脊索样肉瘤：完全缺乏脊索分化特征，INI-1可能缺失。
- 骨肉瘤/横纹肉瘤：需通过Brachyury和脊索标记物排除脊索起源。
- 转移性肿瘤：如肾细胞癌、黑色素瘤（需结合临床病史）。
二、肿瘤性质
- 分类
- WHO 2020分类：脊索源性肿瘤中的恶性亚型，归类为“去分化脊索瘤（Dedifferentiated Chordoma）”。
- 行为分级：高度侵袭性，生物学行为接近高级别肉瘤。
- 生物学行为
- 生长模式：局部侵袭性强，易侵犯邻近软组织及骨结构。
- 转移倾向：较经典型高，肺、骨骼、淋巴结转移率可达30%-50%。
- 复发风险：术后局部复发率高，与切除范围密切相关。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 经典区域：高分化（G1-2）。
- 去分化区域：低分化（G3），核分裂象≥5/10 HPF，伴坏死。
- 分期
- 局部进展：肿瘤侵犯邻近结构（如神经、血管）。
- 远处转移：按TNM分期系统评估，M1提示预后不良。
四、进展风险评估
- 临床高危因素：
- 年龄＞60岁、肿瘤＞5 cm、骶骨以外部位（如颅底或脊柱）。
- 病理高危因素：
- 肉瘤样成分占比＞50%、Ki-67指数＞15%、血管/神经侵犯。
- 复发与转移风险：
- 局部复发率：5年约40%-60%（与手术切缘状态相关）。
- 远处转移：去分化区域显著增加转移风险（尤其是肺转移）。
五、临床管理建议（基于NCCN指南）
- 多学科治疗：手术联合放疗（质子束治疗优先），辅助化疗（如吉西他滨+顺铂方案）。
- 随访监测：定期MRI/CT及脑脊液/血液检查，监测复发及转移。
总结
去分化脊索瘤是脊索瘤中高度侵袭性的亚型，以经典脊索瘤与肉瘤样成分共存为特征，分子标志物Brachyury和INI-1表达状态对鉴别诊断至关重要。其高复发转移率及局部侵袭性要求积极的综合治疗策略，但预后仍较差，5年生存率约30%-50%。
参考文献
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Soft Tissue Sarcoma Guidelines (2023).
- WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone (5th ed., 2020).
- Mod Pathol. Clinicopathologic Characteristics of Poorly Differentiated Chordoma (2018).
- Iranian Red Crescent Medical Journal. Dedifferentiated Chordoma: A Case Report (2010).