未特指的曲霉病Unspecified Aspergillosis

更新时间：2025-06-18 22:44:01

未特指的曲霉病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

• 组织病理学确诊：
• 组织标本（肺、鼻窦、脑等活检）中观察到特征性曲霉菌丝（45°分枝、有隔、直径3-6μm）。
• 特殊染色（如GMS、PAS）证实真菌侵袭组织。
• 无菌部位培养阳性：
• 血液、脑脊液、胸腔积液或深部组织标本分离出曲霉菌属真菌。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

• 宿主高危因素：
• 中性粒细胞减少（<500/μL持续>10天）
• 实体器官/造血干细胞移植
• 长期糖皮质激素治疗（泼尼松>0.3mg/kg/d持续>3周）
• 微生物学证据（满足任意1项）：
• 呼吸道标本（BALF、痰）培养阳性≥2次
• PCR检测曲霉菌特异性DNA阳性
• 血清/肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（GM）试验阳性（ODI≥0.5）

3. 支持条件（临床综合依据）：

• 典型影像学表现：
• 胸部CT：结节伴晕轮征（早期）、空洞伴新月征（晚期）
• 鼻窦CT：骨质破坏伴黏膜增厚
• 临床进展特征：
• 广谱抗生素治疗72小时无效的持续性发热（>38.5℃）
• 进行性呼吸道症状（咯血、氧合恶化）
• 血清学支持：
• β-D-葡聚糖检测阳性（>80 pg/mL）
• 曲霉菌特异性IgG抗体显著升高（>2倍基线值）

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二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[微生物学检查] A --> C[影像学检查] A --> D[血清学检查] A --> E[组织病理学]

B --> B1(真菌培养：痰/BALF/血液) B --> B2(镜检：KOH湿片/荧光染色) B --> B3(分子检测：PCR)

C --> C1(胸部HRCT) C --> C2(鼻窦MRI/CT) C --> C3(脑MRI：中枢受累时)

D --> D1(半乳甘露聚糖-GM试验) D --> D2(1,3-β-D葡聚糖-G试验) D --> D3(曲霉抗体：IgE/IgG)

E --> E1(活检：肺/鼻窦/皮肤) E --> E2(特殊染色：GMS/PAS)

判断逻辑：

1. 微生物学检查：

• 培养阳性：需区分定植（单次阳性）与感染（多次阳性+临床符合）
• GM试验：血清ODI≥0.5或BALF ODI≥0.8为阳性，假阳性见于哌拉西林/他唑巴坦治疗
• PCR：敏感性>80%，阴性结果可排除高危患者的侵袭性感染

2. 影像学检查：

• 晕轮征（早期）：结节周围磨玻璃影，特异性>80%
• 新月征（恢复期）：空洞内移动性团块，提示曲霉球形成
• 骨质破坏（鼻窦）：需与恶性肿瘤鉴别

3. 组织病理学：

• 确诊金标准，但出血风险限制其在血小板减少者中的应用
• 慢性病变中可能仅见肉芽肿而无典型菌丝

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	参考范围	异常意义	处理建议
血清GM试验	ODI<0.5	≥0.5：提示侵袭性曲霉病；>1.0时特异性>95%	联合影像学评估，启动抗真菌治疗
BALF GM试验	ODI<0.5	≥0.8：诊断敏感性90%；>1.5时PPV达95%	无需等待培养结果即可治疗
β-D-葡聚糖	<60 pg/mL	>80 pg/mL：提示真菌感染（非曲霉特异）；持续阴性可排除侵袭性感染	联合GM试验提高诊断准确性
曲霉IgE抗体	<0.35 kUA/L	显著升高：提示变应性曲霉病（如ABPA）	评估哮喘控制，考虑激素治疗
曲霉IgG抗体	阴性	阳性：慢性肺曲霉病或曲霉球；4倍升高提示活动性感染	CT随访，评估抗真菌治疗指征
血常规	中性粒细胞>1500/μL	<500/μL：高危宿主；嗜酸粒细胞>500/μL提示ABPA	升白治疗；ABPA者查总IgE
CRP	<10 mg/L	>100 mg/L：提示严重组织侵袭或播散性感染	强化抗真菌治疗，评估多器官受累

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四、诊断流程核心要点

1. 高危宿主出现不明原因发热+呼吸道症状时：

• 立即行血清GM试验和胸部HRCT

2. GM阳性或典型影像学表现：

• 启动抗真菌治疗（伏立康唑/两性霉素B）
• 48小时内获取呼吸道标本培养

3. 非典型病例：

• 血清学阴性但临床高度怀疑者：重复GM试验+支气管肺泡灌洗
• 局限病灶：CT引导下穿刺活检

参考文献：

• IDSA《曲霉病诊断与治疗指南》（2024更新版）
• EORTC/MSG《侵袭性真菌病定义共识》（2023修订）
• 《中华医学会真菌病诊疗指南》（2025版）