其他特指的肝损伤Other specified Injury of liver

更新时间：2025-06-18 19:26:44

其他特指的肝损伤（ICD-11: NB91.1Y）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

• 影像学直接证据：
• 腹部增强CT/MRI显示肝脏特征性损伤（血肿、不规则破裂、穿透性伤口）伴活动性造影剂外渗（美国放射学会指南）。
• 术中探查确认肝脏解剖结构破坏（如肝包膜撕裂≥3cm或深部实质损伤）。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

• 外伤史：明确腹部钝性暴力（交通事故/高处坠落）或穿透性损伤（刀刺/枪击）史（AAST肝损伤分级标准）。
• 进行性失血证据：
• 血红蛋白24小时内下降>2g/dL或需输血≥4单位红细胞（创伤救治指南）。
• 影像学阳性发现：
• 超声/CT显示肝包膜下血肿（>5cm）或肝实质内活动性出血。

3. 支持条件（强化诊断依据）：

• 典型三联征：
• 右上腹压痛 + 低血压（收缩压<90mmHg） + 血红蛋白<10g/dL（敏感性85%）。
• 腹腔穿刺阳性：
• 腹腔穿刺抽出不凝血（>10ml）或胆汁样液体（创伤救治指南）。
• 胆汁漏证据：
• 腹腔引流液胆红素浓度>血清胆红素3倍（ISGLS胆汁漏分级标准）。

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二、辅助检查项目树

mermaid graph TD A[初始评估] --> B[生命体征监测] A --> C[实验室筛查] A --> D[影像学检查] B --> B1[血压/心率动态监测] C --> C1[血常规+凝血功能] C --> C2[肝酶+胆红素] D --> D1[床旁超声-FAST] D --> D2[增强CT] D2 --> D2a[损伤分级 AAST I-V] D2 --> D2b[活动性出血评估] D --> D3[MRI-胆道评估] A --> E[侵入性检查] E --> E1[诊断性腹腔穿刺] E --> E2[腹腔镜探查]

判断逻辑：

1. 床旁超声（FAST）：

• 阳性（肝肾隐窝积液>5mm）：需立即增强CT明确损伤分级。
• 阴性但临床高度怀疑：仍需CT检查（假阴性率15%）。

2. 增强CT（金标准）：

• AAST I-II级（血肿<10cm/裂伤<3cm）：保守治疗监测。
• AAST III-V级（深部裂伤/血管损伤）：介入栓塞或手术指征。
• 造影剂外渗：提示活动性出血，需血管介入。

3. MRI/MRCP：

• T2高信号胆汁积聚：确诊胆汁漏，指导引流方案。

4. 腹腔穿刺：

• 血性腹水：Hb>5g/dL提示肝源出血。
• 胆汁性腹水：需ERCP评估胆道损伤。

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	异常阈值	临床意义	处理建议
血红蛋白	<10g/dL或24h↓>2g/dL	活动性出血	输血+介入止血评估
ALT/AST	>200 U/L	肝细胞损伤程度（AST>ALT提示严重损伤）	动态监测（每6小时）
总胆红素	>3mg/dL	胆道梗阻/胆汁漏	MRCP评估胆道
凝血酶原时间	>15秒	急性肝合成功能障碍	维生素K+FFP输注
乳酸	>2.5mmol/L	组织低灌注/休克进展	液体复苏+血流动力学支持
腹腔引流液胆红素	>血清值3倍	胆汁漏（ISGLS B/C级）	ERCP支架置入/手术修复

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四、诊断路径总结

1. 确诊流程：

• 外伤史 + CT造影剂外渗/术中探查 → 确诊
• 外伤史 + 进行性Hb↓ + 影像学血肿 → 高度疑似

2. 关键警示征象：

• AAST≥III级：介入科会诊
• 胆红素进行性↑：胆道专科评估
• PT延长+乳酸↑：启动肝衰竭预案

3. 禁忌：

• 避免单纯依赖肝酶水平（非特异性）
• 避免延迟增强CT（黄金时间窗<1小时）

参考文献：

• 《创伤外科实践指南》（AAST, 2023）
• 《肝损伤介入治疗专家共识》（CIRSE, 2022）
• ISGLS胆汁漏管理指南（2021）