未特指的肝损伤Unspecified Injury of liver

更新时间：2025-06-18 19:32:05

未特指的肝损伤（NB91.1Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

• 影像学确诊：增强CT扫描显示肝实质裂伤、血肿（包膜下或实质内）或活动性造影剂外渗（"哨兵血肿征"）。
• 手术探查确诊：术中直接观察到肝实质破裂、撕裂或胆汁渗漏。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

• 明确外伤史：钝性暴力（交通事故、高处坠落）或穿透伤（锐器刺入）后24小时内出现症状。
• 进行性血红蛋白下降（24小时内下降≥2g/dL）伴休克征象（收缩压<90mmHg，心率>100次/分）。
• 腹膜刺激征：右上腹肌卫、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

• 肝功能进行性恶化：
• ALT/AST > 正常上限3倍（>120 U/L）且48小时内无下降趋势。
• 总胆红素 > 3mg/dL（>51μmol/L）伴直接胆红素占比>50%。
• 腹腔穿刺阳性：抽出不凝固血液（>10mL）或胆汁性液体。
• 典型疼痛模式：右上腹痛放射至右肩（Kehr征），VAS评分≥7分。

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二、辅助检查

mermaid graph TD A[初始评估] --> B[血液检查] A --> C[影像学检查] A --> D[动态监测] B --> B1[血常规+凝血功能] B --> B2[肝肾功能+酶谱] C --> C1[FAST超声] C --> C2[增强CT] C1 --> C1a[阳性：腹腔游离液] C1 --> C1b[阴性：临床高度怀疑时转CT] C2 --> C2a[明确损伤分级] C2a --> C2a1[AAST I-V级] D --> D1[血红蛋白q4h] D --> D2[生命体征q1h] D --> D3[腹痛评分动态评估]

判断逻辑解析：

1. FAST超声：

• 阳性（肝肾隐窝/盆腔积液）：提示腹腔出血，需紧急CT或手术
• 阴性：若持续休克/腹痛加剧，仍需CT排除延迟性出血

2. 增强CT（动脉期/门脉期）：

• 活动性出血：造影剂外渗 → 需血管介入栓塞
• 胆漏征象：肝周低密度胆汁积聚 → 需ERCP评估
• AAST分级：
• I级：包膜下血肿<1cm
• IV级：实质破裂>50%肝叶

3. 动态监测：

• 血红蛋白每4小时下降>0.5g/dL → 提示活动性出血
• 腹痛评分升高+腹膜征加重 → 提示胆汁性腹膜炎

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	异常阈值	临床意义	处理建议
血红蛋白	<10g/dL 或24h↓≥2g/dL	活动性腹腔出血	紧急输血+介入/手术
ALT/AST	>120 U/L	肝细胞广泛损伤（每升高100U/L，死亡率↑7%）	连续监测，48h无降需手术
总胆红素	>3mg/dL（>51μmol/L）	大胆管断裂或胆汁性腹膜炎	MRCP/ERCP确认漏点
INR	>1.5	合成功能障碍（急性肝衰竭预警）	维生素K+FFP输注
乳酸	>4mmol/L	组织低灌注（每升高1mmol/L，死亡率↑20%）	容量复苏+监测器官灌注
腹腔穿刺液胆红素	>血清胆红素2倍	胆汁漏诊断金标准	立即引流+胆道修复

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四、诊断流程总结

1. 高危预警：外伤史+休克征 → 启动创伤激活流程
2. 快速分层：

• FAST阳性/持续休克 → 直接手术探查
• 血流稳定者 → 增强CT定级

3. 非手术管理：仅适用于AAST I-II级（需同时满足）：

• 血红蛋白稳定
• 无胆汁漏证据（胆红素正常）
• 腹痛评分≤4分

核心参考文献：

• 《创伤外科实践指南》（AAST, 2023）
• WSES《肝损伤管理共识》（World J Emerg Surg, 2022）
• ATLS®第11版（美国外科医师学会）