未特指的与胎盘疾病相关的孕产妇医疗Unspecified Maternal care related to placental disorders

更新时间：2025-06-18 19:17:14

未特指的与胎盘疾病相关的孕产妇医疗诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准：

• 影像学确诊：
• 经会阴/经腹超声：明确胎盘下缘与宫颈内口关系（完全覆盖/部分覆盖/边缘型）。
• MRI检查：T2加权像显示胎盘内低信号带、子宫肌层中断（诊断胎盘植入的敏感性>90%）。
• 病理学检查：
• 分娩后胎盘病理检查发现绒毛异常侵入肌层（胎盘粘连/植入/穿透）。

2. 必须条件（需同时满足）：

• 妊娠≥20周：胎盘位置或功能异常相关症状出现于妊娠中晚期。
• 影像学证据：超声/MRI显示胎盘位置异常（覆盖宫颈内口或植入肌层）或结构异常（胎盘增厚>5cm）。
• 典型临床表现：
• 无痛性阴道流血（前置胎盘）
• 突发腹痛伴子宫强直收缩（胎盘早剥）

3. 支持条件（满足任意2项）：

• 高危因素：瘢痕子宫（剖宫产≥2次）、高龄妊娠（≥35岁）、反复宫腔操作史。
• 实验室异常：
• 血红蛋白进行性下降（Hb<100g/L）
• 纤维蛋白原<3g/L或D-二聚体>5mg/L
• 胎儿监护异常：
• 胎心监护显示晚期减速或变异缺失（提示胎儿窘迫）

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二、辅助检查

1. 检查项目树：

── 影像学检查
├─ 超声检查（首选）
│ ├─ 经腹超声（胎盘定位）
│ └─ 经会阴超声（宫颈内口评估）
└─ MRI检查（复杂病例）
── 实验室检查
├─ 血常规（Hb、PLT动态监测）
├─ 凝血功能（Fib、D-二聚体）
└─ 生化检查（肝肾功评估）
── 胎儿监护
├─ 胎心监护（NST/OCT）
└─ 生物物理评分
── 侵入性检查（谨慎实施）
└─ 阴道检查（备血条件下）

2. 判断逻辑：

• 超声检查：
• 前置胎盘分级：完全型（胎盘完全覆盖宫颈内口）、部分型（覆盖部分内口）、边缘型（距内口<2cm）。
• 胎盘早剥征象：胎盘后血肿（低回声区）或绒毛膜板隆起。
• 动态监测：妊娠32周前发现胎盘低置需每4周复查，32周后每2周评估。
• MRI检查：
• 胎盘植入深度分级：
• 粘连型：胎盘与肌层界面模糊
• 植入型：胎盘突入肌层>50%
• 穿透型：胎盘穿透浆膜层
• 凝血功能判读：
• Fib<2g/L + PLT<100×10⁹/L → 启动DIC预警
• D-二聚体>10mg/L → 提示广泛血管内凝血

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三、实验室参考值的异常意义

1. 血常规：

• 血红蛋白<110g/L：
• 提示活动性出血（每下降10g/L≈失血500ml）
• 处理：输注浓缩红细胞（Hb<70g/L或症状性贫血）
• 血小板<100×10⁹/L：
• 警惕DIC或HELLP综合征
• 处理：输注血小板（PLT<50×10⁹/L或有出血倾向）

2. 凝血功能：

• 纤维蛋白原<3g/L：
• 胎盘早剥患者预示子宫切除风险增加3倍
• 处理：补充冷沉淀（目标Fib>2g/L）
• D-二聚体>5mg/L：
• 提示微血管血栓形成，需评估肝肾功能

3. 生化指标：

• 血清乳酸>4mmol/L：
• 提示组织灌注不足（失血性休克或胎盘早剥）
• 肌酐>97μmol/L：
• 警惕急性肾损伤（严重出血或DIC导致）

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四、总结

• 诊断核心：结合影像学定位（超声/MRI）与高危因素分析，动态监测实验室指标变化。
• 处置要点：
• 完全性前置胎盘妊娠34周前需绝对卧床+糖皮质激素促胎肺成熟
• 胎盘早剥伴DIC需立即启动大量输血方案（红细胞:血浆:血小板=1:1:1）
• 预警阈值：
• 单次阴道出血>200ml或Hb下降>20g/L → 急诊剖宫产指征
• 胎心监护持续Ⅲ类图形 → 30分钟内终止妊娠

参考文献：

1. 中华医学会妇产科学分会《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》
2. ACOG Practice Bulletin No.222《胎盘异常附着管理指南》