药源性Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis due to drug

更新时间：2025-10-09 15:50:52

药源性Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

药源性Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一组严重的、可能危及生命的皮肤黏膜反应，通常由药物引起。这些疾病在临床表现上具有连续性，其中SJS表现为小于体表面积10%的大疱性和表皮脱落，而TEN则涉及超过30%体表面积的广泛性表皮松解。两者之间的中间状态被定义为SJS/TEN重叠综合征。

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病因学特征

1. 药物诱发机制：

   • SJS和TEN主要由药物触发，尤其是抗惊厥药、磺胺类抗生素、非甾体抗炎药等。这些药物通过诱导免疫介导的细胞毒性反应，导致角质形成细胞凋亡和表皮松解。
   • 免疫系统异常激活，特别是CD8+ T细胞和自然杀伤（NK）细胞的活化，导致大量细胞因子释放，如干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-15（IL-15），进而引发广泛的皮肤损伤。

2. 遗传易感性：

   • 遗传因素在SJS/TEN的发生中起重要作用。某些人类白细胞抗原（HLA）等位基因的存在显著增加个体对特定药物的敏感性。例如，HLA-B*1502与卡马西平相关的SJS/TEN在亚洲人群中高度相关。
   • 其他HLA类型如HLA-B*5801与别嘌醇相关的SJS/TEN也存在显著关联。

3. 感染因素：

   • 虽然药物是最常见的诱因，但病毒或细菌感染有时也可触发SJS/TEN。例如，单纯疱疹病毒（HSV）感染可导致SJS，尤其是在免疫功能低下的患者中。

4. 其他因素：

   • 近期感染、活动性癌症、自身免疫性疾病等也可能增加SJS/TEN的风险。此外，一些研究表明，年龄、性别和种族等因素也可能影响疾病的易感性。

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病理机制

1. 免疫介导的细胞毒性：

   • SJS/TEN的发病机制主要是由于药物特异性T细胞的活化，导致角质形成细胞表面的Fas配体（FasL）表达增加。当这些细胞与角质形成细胞上的Fas受体结合时，会触发细胞凋亡途径，导致广泛的表皮松解。
   • 除了Fas-FasL通路外，粒酶B和其他细胞毒性颗粒的释放也是重要的致病因素。

2. 细胞因子风暴：

   • 活化的T细胞和NK细胞释放大量的细胞因子，形成“细胞因子风暴”，进一步加剧炎症反应和组织损伤。这些细胞因子包括IFN-γ、TNF-α和IL-15等。

3. 血管内皮损伤：

   • 细胞因子的释放不仅影响角质形成细胞，还损害血管内皮细胞，导致血管通透性增加和微循环障碍，进一步加重皮肤损伤。

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临床表现

1. 症状特征：
   • 皮肤表现：初始阶段，患者可能出现发热、乏力和不适等前驱症状，随后出现红斑、丘疹，并迅速发展为水疱和大疱。水疱破裂后形成大片的表皮脱落区域。
   • 黏膜受累：口腔、眼睛、鼻腔、呼吸道和生殖器等黏膜部位常见受累，表现为疼痛性溃疡、结膜炎和角膜炎等。
   • 全身症状：严重病例可伴有高热、寒战、关节痛和肌肉痛等全身症状。部分患者可能出现多器官功能衰竭，尤其是肝肾功能受损。

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参考文献：BMJ Best Practice, 默沙东诊疗手册, 360doc个人图书馆, m.medlive.cn, www.yxj.org.cn