永久支持性住房：评估改善慢性无家可归者健康结果的证据Permanent Supportive Housing: Evaluating the Evidence for Improving Health Outcomes Among People Experiencing Chronic Homelessness (2018)

3 永久支持性住房对健康影响的证据

无家可归造成的危害证据表明，长期无家可归者面临更高的感染风险（包括人类免疫缺陷病毒[HIV]）、创伤性伤害、药物过量、暴力、因暴露于极端寒冷或炎热环境而导致的死亡，以及因长期酗酒而导致的死亡。与有住所者相比，无家可归者更可能使用急诊服务满足医疗需求并被收住院；他们也不太可能有常规医疗来源。长期无家可归者因相同疾病住院时间比有住所者更长，通常是因为即使他们不再处于急性病期，但将仍在恢复中的他们放回街头既不安全（也不人道），即使他们不再处于急性疾病状态（Salit等，1998）。此外，长期无家可归者的寿命显著缩短。全美平均预期寿命为78.8岁（Kochanek等，2016），而在波士顿、纽约市和费城使用无家可归者收容所的个体成年人平均预期寿命仅为42至52岁（Hwang等，1997）¹。

诸多原因导致无家可归者过早死亡，包括疾病和伤害。根据疾病控制与预防中心(CDC)数据，美国五大主要死亡原因依次为心脏病、癌症、慢性下呼吸道疾病、意外伤害和中风（CDC，2016）。无家可归者的首要死因则是药物过量、HIV和常见慢性疾病如心脏病和癌症，这一发现基于波士顿28,000多名无家可归成年人的回顾性数据（Baggett等，2013）²。除较高死亡率外，无家可归者患病几率比有住所者高3-6倍（Zlotnick和Zerger，2009）。无家可归人群中常见疾病包括心脏病、癌症、肝病、肾病、严重皮肤感染、人类免疫缺陷病毒/艾滋病、肺炎和结核病（O'Connell，2005）。

根据O'Connell（2005）的研究：

"很少有研究能够评估露宿街头的无家可归亚群体的死亡率。这些难以追踪的'街头露宿者'易受极端天气和暴力侵害，其死亡率可能高于使用收容所的无家可归者。尽管媒体高度关注和公众高度可见，但对这群长期无家可归者的健康和医疗结果知之甚少。"（第12页）

在奥克兰的老年无家可归成年人中，常见老年疾病的患病率高于比他们年长20岁的有住所老年人（Brown等，2017）。除健康问题外，无家可归者也更可能被捕和监禁。

永久支持性住房(PSH)旨在减少长期无家可归现象。Hopper和Barrow（2003）评估了支持性住房的两个不同发展脉络，包括：(1)精神健康领域内倡导为严重精神疾病患者提供临床管理住宅项目的较少结构化住房替代方案（"住房即住房"）；(2)通过保护和增加低收入住房供应来制止无家可归现象的运动（"综合住房开发"）。如前所述，许多长期无家可归者存在使其难以在无人协助情况下居住的问题。他们可能无法找到公寓、安排食物和公用设施，或在没有资金管理的情况下支付租金。他们可能需要精神健康或药物滥用咨询，或者只是需要帮助与邻居相处。大量研究表明，如果没有支持性服务，有长期问题的人即使最初获得住房，也可能无法维持住房，尽管这一命题尚未经过实验测试（Lipton等，2000；Caton等，2007；Byrne等，2014；Rog等，2014）。PSH中的"永久"方面解决了许多无家可归者未来无法进入常规住房市场的问题，因此时间有限的过渡性住房模式无法很好地服务他们，因为在过渡期结束时，他们将无法维持住房并再次陷入无家可归状态。

本章讨论PSH的健康益处。在审查已发表和灰色文献³时，委员会遵循世界卫生组织(WHO)对健康的定义："一种完全的身体、精神和社会福祉状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱"（WHO，1946）。因此，本文呈现了PSH在多大程度上增加长期无家可归者保持住房的可能性；增加或减少医疗服务使用；以及对身体健康、精神健康、药物滥用福祉和监禁的影响证据。以下研究按文献中呈现的方式进行总结。然而，委员会承认，许多这些研究的随访期通常限于1-2年，在某些情况下可能为对照组成员提供住房。最后，委员会提出了一种新范式，以更好地理解永久支持性住房对健康的影响，包括"住房敏感性健康状况"的界定。永久支持性住房有效性的选定研究概述见附录E。

永久支持性住房对健康结果影响的证据

持续住房

永久支持性住房只有在人们持续居住的情况下才能减少无家可归的危害。几项研究表明，随机分配到PSH的无家可归且同时患有慢性疾病的个体，比接受常规护理的个体经历的无家可归天数显著减少。例如，在加拿大At Home/Chez Soi研究中，无家可归成年人被随机分配到接受分散式住房与强化个案管理（遵循Pathways住房优先模式）或五个城市的常规护理（Stergiopoulos等，2015）。在所有五个城市中，与接受常规护理者相比，随机分配到分散式住房与强化个案管理的人员在稳定住房中的天数更多，调整后的稳定住房天数平均差异在24个月期间从33.0%到49.5%不等。在芝加哥进行的一项研究中也发现了类似结果，该研究将住院后康复的慢性病无家可归个体随机分配到稳定住房加个案管理与常规护理。干预组每年比常规护理组多62天稳定住房（Basu等，2012）。

虽然接受住房的人更可能有住所似乎是显而易见的，但在几项成功支持性住房项目的结果公布之前，人们普遍认为长期无家可归者由于精神疾病和/或药物使用问题而无法维持住房。持这种观点的人支持一种通常称为"先治疗"的模式，即患有精神疾病和/或药物使用的无家可归者首先接受治疗，当他们戒酒后，然后才能获得住房。然而，当Pathways住房优先（永久支持性住房）模式与纽约市患有双重精神健康和药物滥用诊断的无家可归者的"先治疗"模式进行比较时，住房优先模式更为优越；随机分配到PSH的人比随机分配到先达到戒酒才能获得住房的人更早获得住房并在稳定住房中度过更多天数（Tsemberis等，2004；Gulcur等，2007）。

与随机试验结果一致，对无家可归者在支持性住房中保留情况的观察性研究表明，大多数项目的年度保留率很高，表明PSH能够使曾经无家可归的人长时间远离街头。例如，Collins等（2013）在西雅图进行的非随机对照试验中发现，在2年期间，只有23%的参与者重新陷入无家可归。Tsemberis（1999）在纽约市发现30个月期间保留率为84%，尽管有些参与者偶尔会离开一段时间接受其他治疗。Aidala等（2013）揭示，在纽约市通过频繁使用者服务增强(FUSE)计划为约200名频繁进出监狱和无家可归者收容所的个人提供支持性住房后，24个月后86%的FUSE组仍住在房中。最后，Wong等（2006）在费城943名PSH居民的研究中发现，近60%被追踪为"长期住户"。

除了一些证据表明PSH改善了HIV/AIDS患者的健康结果外，委员会发现目前没有实质性已发表证据证明PSH改善了健康结果。然而，尽管这是基于对本次评估时可获得证据的公正审查的不可避免发现，委员会认为一般住房改善健康，PSH对于增加某些人成为并保持住房的能力很重要。持续住房应改善这些人的健康，因为住房缓解了许多阻碍他们实现"完全的身体、精神和社会福祉状态"（WHO，1946）的负面条件。

居住在街头的人受到极端天气（如冰冻温度、极端炎热、阳光暴晒和雨水）的影响；缺乏洗澡、排尿和排便的地方；缺乏无过度皮肤压力的躺卧场所；缺乏冷藏（食物或药物）或烹饪设施；缺乏隐私；缺乏社交互动场所；缺乏接收服务、接收邮件或接待家人或访客的稳定地址；暴露于暴力、受害、毒品和注射吸毒；以及缺乏静脉吸毒者安全清洁注射的场所，从而增加了感染人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)的风险。持续住房提供了一个平台，可以从该平台开始解决其他身体、精神和社会问题。

医疗服务使用

长期无家可归者通常是医疗服务的频繁使用者，包括高成本服务。他们可能住院时间更长或初级保健服务使用频率较低（Martin，2015；Bowen，2016）。文献提供了一些关于PSH在多大程度上影响医疗服务使用的见解。

在一项随机研究中，包括个案管理和住房的住房优先⁴计划与芝加哥无家可归者的常规护理相比，研究人员发现干预组每年比常规护理组少2.6天住院、少1.2次急诊就诊、少7.5天住院药物滥用治疗、少9.8天养老院天数，但多3.8次门诊就诊（Basu等，2012）。然而，正如作者所预期的，与对照组相比，干预组在门诊就诊、住房和个案管理方面的成本更高。

在纽约Pathways住房优先计划的原始实验评估中，225名同时患有长期无家可归和精神疾病的个体被随机分配到住房优先或常规护理。在接下来的24个月中，住房优先组在精神病机构中度过的时间和无家可归的时间明显少于常规护理组，导致所有居住地点的成本节约。住院减少在从精神病医院招募的亚样本中最大（入院前符合无家可归标准）；无家可归减少在从街头招募的亚样本中最大（Gulcur等，2003）。

在一项带有对照条件的前测/后测研究中，住房优先(HF)方法计划和未提供住房的对照组在18个月内被跟踪。HF组比对照组成员显著减少了急诊就诊和清醒中心使用。住院入院也有减少的趋势（Srebnik等，2013）。然而，本研究的样本量极小，包括29名参与者和31名对照组成员，使得很难从这些发现中推断。

在加拿大五个城市进行的随机At Home/Chez Soi实验中，将接受分散式HF⁵住房和医疗服务的干预组与常规治疗组进行了比较（Aubry等，2016）。在第一年，HF参与者在社区功能方面比对照组参与者显示出更大的改善；然而，到第二年，两种条件都显示出改善。作者指出，社区功能作为一个变量在早期关于该主题的研究中尚未被考察（Aubry等，2016）。然而，有趣的是，在许多次要变量上，包括精神健康症状、药物使用相关问题、逮捕次数等，两组之间没有显著差异。

西雅图Mackelprang及其同事（2014）进行的另一项医疗服务使用研究检查了进入单点住房优先计划前后紧急医疗服务(EMS)的使用情况。91名计划参与者有严重酒精问题。该研究没有监测健康结果，但通过检查行政数据，对PSH入组前2年和入组后2年的EMS呼叫原因进行了检查和分类。感兴趣的变量是创伤/伤害、药物使用、精神健康困难、医疗疾病和其他。研究发现，进入支持性住房的人EMS呼叫减少了54%。此外，它得出结论，每多一个月在支持性住房中，EMS接触的可能性降低3%。作者指出，药物使用问题和精神健康困难是该样本EMS服务最常见的使用原因。

一些研究考察了PSH和医疗服务使用及住院作为健康指标。例如，Gabrielian及其同事（2016）分析了2010年10月至2011年9月期间在VA大洛杉矶设施接受治疗的3,631名退伍军人的门诊护理使用情况。结果在通过VA支持性住房(VASH退伍军人)（n = 1,904）获得住房和个案管理的个体与目前无家可归的个体（n = 1,727）之间进行了比较。在调整人口统计学和需求特征后，VASH退伍军人比无家可归退伍军人更可能（p < .05）接受慢性身体疾病、急性身体疾病、精神疾病和药物使用障碍的治疗。在因慢性疾病接受治疗的退伍军人中，VASH退伍军人比无家可归退伍军人更可能有两次或更多次慢性身体疾病、精神疾病和药物使用障碍的就诊，表明更好的后续医疗治疗。

Rieke及其同事（2015）考察了PSH对内布拉斯加奥马哈地区23名成年人（12名男性和11名女性）在住房安置前后的精神和身体健康急诊使用的影响。研究结果表明，急诊入院次数减少，而门诊就诊次数增加。男性在急诊就诊减少方面显示出更大的改善（从安置前一年的84次入院减少到PSH后的40次），但在安置前期间，男性的急诊使用水平高于女性。男性和女性的大多数急诊就诊都与行为健康诊断相关。作者得出结论，支持性住房可能鼓励更多使用医疗服务。然而，显然，鉴于研究的参与者人数少，以及前后研究设计的整体弱点，很难从这项研究中得出结论。

在俄勒冈州波特兰进行的一项试点研究考察了单点支持性住房对98名"高度医疗脆弱"无家可归者的医疗成本、医疗服务使用和健康结果的影响（Wright等，2016，第21页）。这项研究使用回顾性调查回复和医疗补助行政索赔数据，表明将高医疗成本的无家可归者安置在支持性住房中，显著减少了因身体健康问题而产生的住院和急诊服务的医疗补助支出，搬入后平均每年减少8,724美元（Syrop，2016）。自我报告数据还显示住院和急诊就诊减少，表明向使用初级医疗服务而非急性医疗服务的转变。尽管这些结果很有希望，但缺乏对照组和使用回顾性自我报告数据限制了对本研究的解释。

总之，委员会发现，为高医疗需求且同时无家可归的个体提供PSH会减少急诊使用和住院天数。这些服务使用的减少程度可能取决于个体在住房前使用这些服务的程度，以及无家可归经历对导致疾病恶化的条件的影响程度（见下文关于住房敏感性健康状况的部分）。

对身体健康结果的影响

救护车运输、急诊使用和住院的减少对于PSH对长期无家可归者健康影响来说是重要的但不精确的过程指标。这些指标仅间接证明了住房对身体健康的益处。例如，很难确定减少的部分（如急诊就诊）与住房后健康改善相关，与因街头条件恶劣而需要住院以获得安全、温暖、食物和其他服务的社会需求减少相关。Rodriguez等（2009）的一项研究发现，29%的无家可归患者表示饥饿、安全顾虑和缺乏庇护所是他们前往急诊的原因。此外，由于提供住房而减少住院的部分可能与医生更愿意从急诊室出院有住所患者（而非街头生活的患者）有关。然而，目前尚无太多研究支持医生更愿意出院有住所而非无家可归患者的陈述。一项定性研究考察了这个问题，并得出结论，需要额外研究来了解急诊中筛查无家可归的做法和对无家可归患者的收治做法。作者得出结论，这些是未来研究的重要领域，"对医疗成本和患者结果有影响"（Doran等，2013）。

委员会确定了多项随机对照试验(RCTs)和观察性研究，考察PSH对无家可归者身体健康结果的影响。这些研究中的大多数集中在HIV/AIDS感染者身上。例如，Aidala及其同事（2016）对考察住房状况、医疗服务和HIV/AIDS感染者健康结果之间关联的研究进行了系统评价。在他们审查的152项研究中，只有两项是RCTs（Buchanan等，2009；Wolitski等，2010）；大多数研究（71%）没有特别解决住房状况在结果中的作用，或缺乏足够的统计能力显示显著性。然而，作者指出，"在几乎所有纳入审查的研究中，较差的住房状况独立地与较差的结果相关"（Aidala等，2016，第e1页）。

Wolitski等（2010）为疾病控制与预防中心的住房与健康研究团队进行的RCT将630名无家可归且患有HIV/AIDS的人随机分配到立即获得住房机会计划(HOPWA)租金援助（治疗组）⁶和分配到传统护理（对照组），后者包括与服务提供者制定获得住房的计划。在基线和6、12和18个月时收集了自我报告的身体和心理健康数据、CD4计数⁷和HIV病毒载量。结果显示，尽管两组的无家可归情况都有所减少，但治疗组的改善更为显著。在18个月时，51%的对照组有自己的住房，从而限制了研究的统计能力。意向治疗分析显示，两组在医疗服务使用方面都有显著减少，自我报告的身体和心理健康都有所改善；治疗组在抑郁和感知压力方面的显著差异变化受益，尽管这些结果在研究的早期阶段最为明显。到18个月时，两组之间没有显著差异。

同样，在CD4计数或HIV病毒载量方面，干预组和对照组之间没有显著差异。作者得出结论，HOPWA租金援助改善了住房状况，并为干预组展示了心理健康结果的适度改善。

在第二个RCT中，Buchanan及其同事（2009）更具体地关注PSH（单点和分散式混合）对芝加哥无家可归且患有HIV/AIDS的个体的健康益处。在这项研究中，这是Basu等（2012）在第4章中描述的更大芝加哥住房健康合作伙伴关系(CHHP)研究的一个子样本，105名HIV阳性无家可归住院患者被随机分配到常规护理（出院计划和短期收容所信息）或带有强化个案管理的永久住房。主要关注的结果是存活且免疫完整（CD4计数大于或等于200，病毒载量小于100,000）。关注的次要结果是病毒载量和CD4计数。由于死亡和流失，只有94名初始参与者（90%）的次要结果可用。在1年时，干预组中存活且免疫完整的人数显著多于常规护理组（55%对34%，p = .04）。在病毒载量方面，17名干预组成员（36%）和9名常规护理组成员（19%）的病毒载量不可检测（p = .05）。CD4计数未发现显著差异。研究作者得出结论，支持性住房通过改善与死亡率、免疫力和病毒载量相关的健康指标，改善了HIV感染者和无家可归者的健康结果。

尽管RCTs是评估因果关系的金标准，但具有关键健康结果数据的观察性研究也可以提供信息。例如，Schwarcz及其同事（2009）使用旧金山艾滋病登记处的数据表明，获得支持性住房的无家可归且患有艾滋病的个体比无家可归的个体死亡风险更低。静脉注射吸毒在无住所组中也更为常见，并独立预测所有个体的死亡率。

在676名HIV感染者且同时无家可归的个体子样本中，分析了49对病例对照。在无家可归的个体中，67%存活5年，而获得支持性住房的个体为81%。

除关注HIV人群的研究外，委员会发现很难识别高质量数据，记录住房对身体健康状况其他方面的影。确定的少数研究集中在通过自我报告对身体健康的主观一般评估上。如前所述，俄勒冈州支持性住房的一项试点研究表明，搬入住房后，报告"有未满足的身体健康需求"的研究参与者比例从79%下降到48%。此外，标记"身体健康状况一般或较差"的受访者比例从80%下降到54%（CORE，2013；Wright等，2016）。

然而，在随机At Home/Chez Soi研究中，在2年随访期间，自我评估的身体健康没有变化（Stergiopoulos等，2015），干预组（分散式住房与强化个案管理）和常规护理组之间也没有显著差异。早期对退伍军人中分散式支持性住房组与常规护理组和仅个案管理组的随机研究产生了类似结果，在3年期间医学指数⁸评分没有显著变化（Rosenheck等，2003）。三组在医学指数评分方面也没有显著差异。

总之，除HIV/AIDS外，迄今为止的研究尚未全面评估PSH对身体健康结果的益处（见表3-1）。考虑一般健康状况衡量的RCTs发现搬入住房后健康状况没有改善。证明住房的健康益处需要纳入可能受住房状况影响的健康问题患者，并进行超出自我报告量表的更全面健康评估。自我报告的健康评估在评估以患者为中心的结果质量方面是可接受的衡量标准。更多细节见第8章。

表3-1 随机对照试验和观察性研究的关键发现

对精神健康结果和药物滥用的影响

对长期无家可归者的多项调查显示，严重精神健康状况的患病率远高于一般人群（Aubry等，2015）。相反，无家可归的压力已知会恶化精神疾病（Fazel等，2014）。因此，不奇怪住房会被推广为精神疾病患者的健康益处（例如，Aubry等，2016），尽管这不一定得到可用数据的支持。

然而，即使支持性住房模式已被发现减少有严重精神疾病和/或药物使用的个体的无家可归天数（Rosenheck等，2003；Cheng等，2007；Stergiopoulos等，2015；Aubry等，2016）或精神病医院天数（Gulcur等，2003），这在大多数研究中并未转化为精神健康状况的显著改善。例如，作为At Home/Chez Soi RCT的一部分，Stergiopoulos及其同事（2015）将分配到使用分散式住房与强化个案管理的住房优先模式的个体与常规护理对照组进行比较。在24个月期间，住房优先计划中的个体比常规护理组多33%至50%的天数有住所（差异范围反映了来自四个不同地点的结果）。然而，在24个月时，住房优先组和常规护理组在精神健康症状严重程度、自我评估精神健康状况、社区融合或康复程度的衡量上没有差异。

早期对分配到支持性住房与两个对照组（仅个案管理组和常规护理组）的退伍军人的随机研究显示，在3年随访期间，三组在心理健康衡量方面没有显著差异（Rosenheck等，2003）。同样，尽管获得住房券的组比个案管理组多16%的天数有住所，比标准护理组多25%的天数有住所，但在精神健康状况或药物使用衡量方面没有显著差异。

在纽约市先前描述的一项研究中，患有精神疾病、药物使用的无家可归者被分配到两种条件，一种是Pathways住房优先⁹计划，另一种是获得住房取决于治疗和戒酒的方法（Tsemberis等，2004）。尽管分配到住房优先计划的个体有更多天数有住所，精神病医院天数更少（Gulcur等，2003），但两组在药物使用或精神症状方面没有显著差异。

可以从这三个调查支持性住房和精神疾病之间关联的随机研究中得出几种可能的结论。一种可能性是，因为精神疾病是一种严重、慢性的疾病，住房本身不会改善精神健康。第二种可能性是，在这些研究中，住房的益处难以区分，因为对照组在每种情况下都接受了可能在其他情况下对无家可归者不可用的服务。例如，在加拿大At Home/Chez Soi研究（Stergiopoulos等，2015）中，常规护理对照组也可以通过社区获得现有住房和支持服务，以及比美国大多数地区更全面的无家可归者收容系统（Stergiopolous等，2015）。

对于调查住房对无家可归退伍军人影响的研究，所有三个研究条件中的参与者都可以获得VA服务（Rosenheck等，2003）。在纽约市研究（Tsemberis等，2004）中，对照组接受了精神健康和药物滥用服务。在这三项研究中，参与者本人都能够同意并同意参与纵向研究。住房是否比继续在街头生活且没有任何支持的人更能减少更严重受影响个体的精神健康症状尚不确定。

反映住房优先与精神健康状况之间关联的发现，上述三项随机试验均发现住房优先组和对照组在药物使用方面没有显著差异。没有差异表明，没有治疗要求的永久支持性住房不会助长药物使用。

总之，委员会发现支持性住房改善了遭受无家可归、精神疾病和药物滥用的个体的住房状况。审查的研究并未证明精神症状或药物使用行为有所改善，这可能是由于干预组和对照组在精神健康和药物滥用服务方面的同质性所致。需要更多研究来阐明永久支持性住房在精神健康和药物滥用结果方面的作用。

对整体福祉的影响

除了身体健康和精神健康外，社会福祉是WHO（1946）健康定义的一个组成部分。"社会福祉"和更广泛的"福祉"概念在文献中有多种不同的定义方式。社会科学理论将福祉描述为对社会群体的归属感和认同感（Durkheim，1997；Runquist和Reed，2007）。福祉也被描述为"个人生活中的积极方面，如积极情绪和生活满意度"（ODPHP，2016），以及关系质量、个人潜力实现和整体生活满意度（Diener和Seligman，2004；Diener，2009；CDC，2016）。将福祉视为PSH居民的结果与社区发展和公共卫生领域的近期政策讨论（Pastor和Morello-Frosch，2014）以及美国住房和城市发展部(HUD)最近利用住房作为"改善生活质量的平台"的方法（Fukuzawa和Karnas，2015，第86页）一致。考虑社会福祉这一特定概念的优点得到了其与一般人群发病率和死亡率关联的支持（Yang等，2015）。

认识到福祉描述中的共同点和特定研究定义及测量中的可变性，委员会使用广泛的方法启动了其证据审查。除身体和精神健康状况不包括在内，因为它们更适合放在身体和精神健康结果的范畴内，几乎没有使用排除标准。对PSH中人员健康结果的调查主要集中在身体和精神健康指标以及服务使用上。值得注意的是，最近对评估PSH证据的文献进行的系统评价不包括对福祉指标的讨论（Fitzpatrick-Lewis等，2011；Rog等，2014），这可能是由于原始研究中排除了这些指标，或者是因为解决这些指标的研究存在设计限制，无法得出关于PSH对福祉结果有效性的结论。

RCTs为PSH对福祉的影响提供了一些证据。这方面的大部分研究集中在生活质量上。在五个加拿大城市进行的At Home/Chez Soi研究是一项对照试验，将参与者随机分配到分散式住房优先、获得强化社区治疗(ACT)或常规治疗对照组，发现住房优先参与者在入组后12个月的生活质量和社区功能显著改善（Aubry等，2015），其中生活质量通过生活质量访谈(QOLI)（Uttaro和Lehman，1999）评估，社区功能通过Multnomah社区能力量表(MCAS)（Barker等，1994；Dickerson等，2003）测量。就绝对增益而言，住房优先参与者在QOLI总分和评估生活状况的子量表方面，生活质量的提高更大，在个人安全和休闲活动方面程度较小（Aubry等，2015）。同样就绝对增益而言，住房优先参与者在社交技能（即社交有效性、社交网络规模、参与有意义活动）和行为（即与治疗提供者的合作、药物使用、冲动控制）方面的社区功能更强（Aubry等，2015）。

社会融合和生活质量

在纽约市Pathways住房优先的一项研究中，长期无家可归参与者被随机分配到分散式Pathways住房优先或对照条件，在对照条件中提供收容所和其他临时居住安排，完成了一系列代表社会融合和类似概念的测量（Gulcur等，2007）。调整后的分析表明，在基线后48个月的回归分析中，与在其他地方相比，分散式Pathways住房优先地点的居住显著预测了更大的社会融合。社会融合是从社会支持测量和来自邻居的社会联系数量中得出的一个因素。Pathways住房优先模型的随机对照试验数据因此为社会融合和生活质量的几个特定领域的改善提供了一些证据。

准实验和相关研究也为PSH对福祉的影响提供了证据，尽管必须根据这些设计固有的有限内部有效性来评估此类研究的结果。亚利桑那州菲尼克斯的一项队列研究纳入了一个结合同伴支持模型的住房优先计划（n = 47）的个体，在入组至12个月期间生活质量显著改善（Bean等，2013）。该研究中使用WHO生活质量量表(WHOQOL Group，1998)测量生活质量。然而，本研究的样本量很小，并且没有对照组。

Hwang等（2011）研究了加拿大支持性住房计划中入住房屋18个月后的单一成人居民，其中许多人患有精神疾病。对照组是候补名单上的潜在居民。两组都接受了作为MOS 36项简短形式健康调查（McHorney等，1994）一部分的社会功能评估，以及使用EuroQol（Rabin和de Charro，2001）和Lehman简短生活质量访谈（Uttaro和Lehman，1999）进行的生活质量评估。生活质量测量评估了包括但不限于社会和家庭关系、安全问题、生活状况、生活满意度和对生活状况满意度的概念。居民在反映仅对其生活状况满意度的福祉方面显示出显著增加。

一项观察性研究调查了在美国11个地点获得永久支持性住房的同时患有严重精神疾病的长期无家可归者。居民在基线和入住房屋12个月后完成了关于工作和志愿活动、社会支持、社区参与和公民活动的评估（Tsai等，2012）¹⁰。在控制临床症状后，这些维度随时间没有显著变化。因此，这些准实验研究为住房中人员的福祉增加提供了有限证据。

对居住在PSH中的人士经验的定性分析为加拿大福祉提供了重要见解。对加拿大住房中HIV阳性个体的研究表明，由于与HIV相关的持续污名，存在自我强加的社会排斥和住房内社会隔离的风险（Chambers等，2014）。一项涉及长期无家可归且有严重酒精问题人士的单点住房优先计划居民的定性研究强调了工作人员为居民组织有意义和有趣的社交活动的重要性（Clifasefi等，2016）。另一项定性调查显示，由于能够摆脱街头生存所必需的"生存模式"，住房优先计划中的居民生活质量得到改善（Barr，2004），一位受访者解释说："你获得了一点点正常人期望的标准：一个相当体面的居住地、自己的钱、一份工作。从那里，人们几乎可以做任何他们想做的事情"（Barr，2004，第154页）。

同样，一项对39名最初参与Tsemberis等（2004）随机纽约住房研究的个体的定性研究进行了后续访谈。同时无家可归和精神疾病的个体被分配到常规治疗组（先治疗方法）或通过Pathways住房优先立即获得住房（Padgett，2007）。Padgett的访谈集中在验证"本体论安全"的概念，即恒常性、日常惯例、免受监视和身份构建机会是住房优先哲学的结果。这些访谈数据显示，住房优先计划中的个体对本体论安全的各个组成部分有明确支持。在洛杉矶进入单点住房优先计划的个体试点研究中，参与者报告了入住房屋3个月后社交网络的挑战（即性关系增加）（Henwood等，2017），与旧关系断开联系是受访者的主要重点。

PSH提供者的观点表明，将社会福祉视为先前无家可归个体的结果很重要。

根据委员会现场访问中的一家提供机构，实现"社会融合"被视为PSH中每位客户优先考虑的事项，该计划广泛定义社会融合包括福祉、与大楼中的邻居相处、营养关注和工作技能发展。这些提供者还认为集中式（或单点）和分散式住房方法之间存在差异，认为集中式环境更容易促进聚会。同伴导师在分散式环境中的社会融合尝试中也被视为关键。

虽然不是福祉的直接衡量，但充足的睡眠对福祉至关重要。由于在街头睡眠困难，无家可归者比一般人群睡眠时间更短，更可能患有失眠，更可能服用药物帮助睡眠，更可能比一般人群白天疲劳（Leger等，2016）。由于在自己家中睡眠更安全舒适，支持性住房有望改善睡眠时间，尽管这方面的证据缺乏。

总之，尽管存在上述评估与福祉相关结果的挑战，委员会发现有证据表明住房总体上改善了无家可归者的福祉。这已通过多种不同测量和研究设计得到证明，包括随机对照研究。

考虑永久支持性住房影响的新范式

委员会审议了这样一个问题：为什么他们在会议中听到的临床医生确信为长期无家可归者提供PSH会改善他们的健康。对HIV/AIDS感染者的随机和非随机研究发现了与住房相关的益处。然而，对同时患有精神疾病和/或药物滥用的无家可归者的研究并未显示住房组和常规护理组之间在健康方面的统计显著益处，除在福祉领域外。为了更好地理解提供者为何相信PSH是改善该人群健康的一个因素，委员会考察了医疗必要性的概念。目前，一些州将医疗必要性用作确定特定医疗补助报销服务资格的因素。经历长期无家可归的个体可能有资格获得服务，因为他们可能患有特定状况，如药物使用障碍、精神疾病、慢性医疗状况或残疾（HHS，2014）。

根据美国医疗质量学院（2010），医疗必要性定义为"由医疗机构提供的、适用于疾病、状况、疾病或伤害的评估和治疗的公认医疗服务和用品，并符合适用的护理标准"。一项提供全国和解语言的集体诉讼案进一步澄清，医疗必要性决定必须个体化，并且还指出考虑成本或比较效果是可以接受的（Kaminiski，2007）。主要保险公司和900,000名医师同意并在私营市场实践中普遍使用的相关定义如下：

"医疗必要"或"医疗必要性"是指医师行使审慎临床判断为患者提供的医疗服务，目的是预防、评估、诊断或治疗疾病、伤害、疾病或其症状，并且：a)符合普遍接受的医疗实践标准；b)在类型、频率、范围、地点和持续时间方面临床上适当，并被认为对患者的疾病、伤害或疾病有效；c)主要不是为了患者的便利、医师或其他医疗服务提供者，且不比可能产生同等治疗或诊断结果的替代服务或服务序列更昂贵。出于这些目的，"普遍接受的医疗实践标准"是指基于同行评审医学文献中可信科学证据的标准，该文献通常被相关医学界认可，或与临床判断政策问题中规定标准一致（IOM，2012，第228页）。

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)不直接为住房提供财务支持。然而，2015年，CMS发布了《关于为残疾人提供与住房相关活动和服务的覆盖范围的信息公告》，为各州提供有关某些与住房相关活动和服务的指导（CMS，2015；HUD，2015b）。许多州已使用此指导为符合条件的个体支付过渡到住房和维持住房的与住房相关的服务（CMS，2015）。

此外，CMS已宣布扩大其医疗保险优势计划中对健康相关福利的定义，这些计划为医疗保险受益人提供额外覆盖，如视力、听力、牙科和/或健康和 wellness 计划。2018年4月，CMS发布了2019年医疗保险优势和D部分费率公告和呼叫信，宣布重新解释联邦法规以扩大"主要是健康相关的补充福利"的范围（CMS，2018）。CMS表示，在此重新解释下，该机构将"允许补充福利，如果它们用于诊断、预防或治疗疾病或伤害，补偿身体障碍，减轻伤害或健康状况的功能/心理影响，或减少可避免的急诊和医疗服务使用。"这种福利的扩展表明该机构的思维方式朝着更综合的方法覆盖传统上认为与健康相关的服务之外的服务迈进，可能包括住房。

委员会讨论了各种情况下患者的疾病会使住房成为医疗必要性的情况。这些情况包括需要必须冷藏药物的患者；需要频繁换药的患者；需要抬高腿部的患者；或服用已知会引起极度嗜睡、呕吐或腹泻的药物（如化疗方案）的患者。无家可归者的医疗保健提供者经常广泛创造性地使用医疗必要性概念，例如将住房作为其无家可归患者医疗必要性的一部分（Wilkins等，2014）。

除这些急性疾病外，可能有些人住房可以预防更严重疾病的发生。"门诊护理敏感性健康状况"或其子集"初级护理敏感性健康状况"（Oster和Bindman，2003；Caminal等，2004；Gibbons等，2012）的概念指初级护理可以施加影响以改变状况进程的健康状况。例如，哮喘和充血性心力衰竭都被医疗保健研究和质量局视为初级护理敏感性健康状况，因为许多住院可以通过适当的初级护理预防或减少（Fingar等，2015）。

委员会认为，考虑PSH对长期无家可归者健康的影响时，这些概念会汇聚。在流行病早期，HIV/AIDS是健康相关护理和永久支持性住房交叉的一个好例子。HIV/AIDS被认为在没有住房的情况下会恶化或至少不会改善。事实上，国会建立了HOPWA计划，因为"当时的现有住房资源据称无法满足艾滋病患者的需求，他们往往因需要支持服务、歧视或其他问题而难以获得合适的住房"（GAO，1997，第1页）。

同样，HIV感染在流行病早期可能符合门诊护理敏感性健康状况，因为药物方案如此复杂，以至于无家可归感染者的依从性充其量是次优的。有些药物需要冷藏。有些必须空腹服用，其他则需饱腹。需要多次每日剂量。恶心、呕吐和腹泻等副作用很常见。需要频繁的临床访问和抽血来评估疗效。在这种情况下，不奇怪研究显示，继续在街头生活的人结果比有住所的人差。下一个重要而复杂的问题是，还有哪些状况因无家可归而恶化并因住房而改善？

委员会认为，无家可归通过暴露于不健康环境和使自我照顾或他人提供照顾变得困难而使健康恶化。支持性住房公司(CSH，2014a)也表达了这一点：

支持性住房提供物理安全、保护和基本需求获取。干净、干燥、安全的家减少了暴露于恶劣天气、传染病、感染、伤害、骚扰和暴力的风险；它提供了安全的睡眠和储存食物、衣物和药物的地方；对促进个人卫生和从疾病中恢复至关重要。

许多常见健康问题可以通过稳定住房预防或改善。例如，住房的特定功能可以带来更好的结果，即使是获得浴室、冰箱/冰柜和电力运行医疗设备等简单好处。尽管住房可能有助于改善整体健康，但目前尚无足够数据将稳定住房与药物使用或严重精神疾病的改善联系起来。尽管如此，委员会认为有道德义务为患有严重精神疾病或药物使用问题的个体提供住房；作为一个社会，我们达成共识，认为这些个体不应被留在街头生活。

相反，缺乏稳定住房会增加因在街头和收容所中可能暴露于高TB风险人群而感染结核病的风险。缺乏稳定住房加剧的其他健康问题包括低体温和高体温、皮肤感染和遭受袭击的风险增加。心脏病、癌症和HIV/AIDS等慢性疾病可能因缺乏稳定住房而恶化，因为难以坚持治疗。

"住房敏感性健康状况"的概念并不否定每个人都比无家可归更健康。但有一群长期无家可归患者，如果未能提供住房，将导致其状况显著恶化。未来研究需要了解是否存在对住房更敏感的健康状况。

结论

总之，基于目前可用的研究，委员会发现没有实质性证据表明PSH有助于改善健康结果，尽管直觉上认为应该如此，并且有限数据显示它确实对HIV/AIDS患者有效。目前关于这一主题的研究和证据基础存在重大局限性。

委员会承认住房在改善健康方面的重要性，但也认为有些无家可归者有健康状况，如果未能提供住房，将导致其健康显著恶化。换句话说，尽管住房对健康普遍有益，但委员会认为稳定住房对某些特定状况的病程和护理能力有特别重要的影响，因此对患有这些状况的人的健康结果有影响。委员会将这些状况称为"住房敏感性健康状况"，并建议优先开展研究，进一步探索是否存在属于此类别的健康状况，如果存在，这些具体状况是什么。无家可归者中HIV/AIDS患者住房对健康影响的证据可作为更全面考察这一概念的基础。

对住房敏感性健康状况的研究可以增进我们对如何最好地管理属于此类别的无家可归者健康状况个体护理的理解。它还将为与住房相关的联邦和州级医疗保健政策和融资决策提供证据，以及可能促进用于优先考虑无家可归者住房的过程。最后，这项研究可以通过记录对综合数据收集和决策的需求，加强目前孤立的健康和住房系统之间的联系。

建议3-1：应开展研究，评估是否存在其病程和医疗管理受安全稳定住房影响比其他健康状况更显著的健康状况（即"住房敏感性健康状况"）。该研究应包括前瞻性纵向研究，持续时间超过2年，以检查可能告知哪些健康状况或状况组合应被视为特别住房敏感的健康和住房数据。还应开展研究以澄清提供永久住房和支持性服务与特定健康结果之间的联系。

建议3-2：卫生与公众服务部应与住房和城市发展部合作，召集并支持主题专家会议，评估如何利用研究和政策促进获得永久支持性住房并确保所需支持服务的可用性，以及促进医疗服务的获取。

此类研究提供的信息将有助于制定围绕报销住房的政策，当其被视为解决住房敏感性健康状况所需的与健康相关的护理时。

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