摘要
术后心房颤动(POAF)在非心脏手术后较为常见。由于常表现为短暂性发作，其与卒中风险的关系尚存不确定性，这可能影响长期抗凝治疗的需求决策。我们进行了系统性PubMed检索(截至2025年1月16日)，收集与非心脏手术后POAF患者卒中发生率相关的文献。我们纳入报告结局的研究，排除仅涉及流行病学、机制、管理和治疗的研究，同时排除报告心脏手术后POAF的研究。对每项研究进行偏倚风险评估，并使用GRADE方法评估证据的确定性。我们检索并纳入40项研究(包括综述文章)用于系统综述，然后进一步筛选创建最终纳入荟萃分析的19项研究。研究发现，POAF后卒中发生率差异很大，在1年内范围从0.4%到16.7%不等。卒中发生率也根据手术类型和患者特征而有显著差异。然而，除三项例外研究外，所有研究均报告POAF组卒中风险高于无POAF组，平均比值比为3.02。POAF平均使卒中风险增加三倍，具体变化与患者特征和手术类型相关。建议非心脏手术患者至少应在住院期间进行监测以检测POAF。未来研究需评估监测的最佳持续时间和方式，并评估有症状与无症状房颤发作的相关性。
引言
术后心房颤动(POAF)是手术期间或手术后最常见的持续性心律失常。围手术期心房颤动指在手术早期阶段发生的心房颤动，包括麻醉诱导、术中事件和术后即刻期。相比之下，POAF定义为在初始围手术期之后发生的新发心房颤动，通常在手术后数天内出现。POAF已成为重要的临床并发症，特别是在接受心脏手术的患者中。它导致心房收缩无效，可能引起血流动力学不稳定、住院时间延长、医疗成本增加以及最为重要的是，血栓栓塞事件、发病率和死亡率风险增加。POAF的病理生理机制复杂且多因素，包括手术应激、炎症、液体和电解质失衡以及自主神经张力变化。预先存在的患者特征，包括年龄、心脏病史和代谢因素，可能使个体易发生POAF。在当前临床实践中，识别和管理POAF至关重要，涉及术前识别高风险患者、使用适当的预防措施以及实施治疗干预，以减轻其不良预后影响。
POAF常被视为短暂性且因此为良性状况，因此通常不予治疗。然而，近期研究已证明其与更高卒中风险和更高死亡率相关。虽然许多研究探讨了心脏手术后的POAF，但关于其在主要非心脏手术后的结局数据有限，在这些手术中，POAF发生率据报告在0.4%至15%之间，具体取决于手术类型。这一数字可能被低估，因为在非心脏手术后，仅少数患者接受POAF监测。在缺乏对非心脏手术类型与后续卒中风险之间特定关系分析的情况下，POAF相关卒中风险的数据仍然有限。
基于此背景，我们对POAF后卒中风险的最新文献进行了全面系统综述，旨在记录知识空白并计划未来研究，假设对风险大小的估计和卒中预测因子的识别可能为重要的预防措施提供信息。
方法
文献检索和纳入标准
我们根据PRISMA 2020声明和清单进行了系统综述和研究水平荟萃分析，评估非心脏手术后POAF患者卒中发生率(图1)。我们纳入满足两个标准的文章：(i)以卒中风险为主要发现；(ii)仅关注非心脏手术后的POAF。因此，我们排除了仅报告POAF管理和治疗、流行病学和机制的研究，以及关于心脏手术后POAF的研究。
图1
本系统综述和荟萃分析的PRISMA 2020流程图。n，数量；NVAF，非瓣膜性心房颤动；POAF，术后心房颤动；PRISMA，系统综述和荟萃分析的首选报告项目。
检索进一步限制为仅限英文全文文章，并通过PubMed从数据库创建至2025年1月16日进行。我们使用以下医学主题词：POAF、术后心房颤动、围手术期心房颤动和卒中。检索字符串为：((('POAF') OR ('术后心房颤动')) OR ('围手术期心房颤动')) AND ('卒中')。未对研究类型施加限制。
选择和数据提取
两名独立评审员(J.D.，D.M.)筛选了499篇文章，对合格研究的意见分歧通过与高级研究员(R.D.C.)协商解决。在标题和摘要筛选后，分析了37篇全文文章。我们排除了7篇文章，因其关注心脏手术、管理和流行病学。从先前的荟萃分析中额外纳入了10篇文章。使用EndNote™(Clarivate)列出并评估研究细节，并在Microsoft Excel中汇总。未尝试联系作者获取缺失数据。仅提取并分析已发表文章中明确报告的信息。
结局评估
主要研究结局是POAF患者卒中发生率。在可用情况下收集抗凝和抗血栓治疗数据。
统计分析
数据提取侧重于比值比(OR)和95%置信区间(CI)。随机效应荟萃分析评估卒中风险。使用I²统计量评估异质性。为避免患者数据重复，仅纳入报告个体患者结局的原始研究进行荟萃分析，而综述文章和先前发表的荟萃分析被排除在定量综合之外，仅用于确保研究识别的完整性。使用基于观察性研究关键方法学标准的定制数据提取表评估偏倚风险，包括人群代表性、结局定义、随访完整性和报告质量。相关结果在专用表格中呈现(见在线补充材料，表S1)。还基于临床相关特征进行了亚组分析，包括手术类型(高风险vs中风险)、平均/中位年龄(≥70岁vs <70岁)和性别分布(POAF患者中≥70%vs <70%男性)。此外，为测试研究结果的稳健性，我们进行了敏感性分析，排除随访持续时间未报告或手术分类不明确的研究。
结果
研究选择
在499项研究中，40项符合纳入标准，462篇文章基于标题和摘要被排除，最终分析37篇全文文章。然后我们排除了其中7篇：四篇6-9由于手术类型(心脏、瓣膜、CABG、胸主动脉)；两篇10,11仅报告POAF管理和治疗；另一篇12仅涉及流行病学和机制。最后，从先前发表的系统综述和荟萃分析中增加了10篇文章。总之，我们在本次系统综述中纳入了40篇文章。
在这些文章中，19项研究接受了荟萃分析。排除了两项研究，因为它们报告了POAF患者与非瓣膜性心房颤动4患者以及POAF患者与非围手术期心房颤动13患者的卒中发生率比较，而所有其他研究报告了POAF与非POAF患者的比较。七项研究2,3,14-18未纳入荟萃分析，因为它们未报告此处所需完整数据。另外七篇文章19-25被排除，因为它们已经是荟萃分析。两篇文章26,27被排除，因为是回复文章的信件。一项研究28被排除，因为它仅报告了部分所需数据(452名POAF患者与452名无POAF患者1:1匹配)，这些是同一作者在第二篇出版物中报告的相同患者29。另外两篇文章未纳入荟萃分析，因为随访期<1个月。
因此，最终分析(图1)共纳入2,585,753名患者，其中29,345名患有POAF，2,556,408名无POAF。14,204名患者发生卒中，POAF组608例，非POAF组13,596例。
POAF与卒中风险
汇总分析表明，POAF与平均三倍卒中风险增加相关(OR 3.02; 95% CI: 2.08-4.36)，研究间存在显著异质性(I² = 94%)。风险随手术类型和患者特征而变化。POAF似乎与比其不存在更高的卒中风险相关。这在几乎所有分析的研究中都有体现，仅三项例外29-31。在一项研究31中，POAF确实与数值上更高但无显著性的卒中率相关(30天时1.5% vs 0.9%，1年随访时3.4% vs 2.7%)。一项研究30声称，POAF患者的院内卒中率为1.5%，无POAF患者为1.9%，这与所有其他研究的结论相反，支持AF可能是合并症标志物而非后续并发症主要风险因素的可能性。Siontis等人29的研究中，两组卒中风险也相似[OR 0.86; 95% CI: 0.64-1.15]。除这3项例外外，所有其他研究发现POAF组卒中风险高于无POAF组，范围从2.5倍增加(RR 2.51)32到六倍增加(OR, 6.37)23。然而，POAF患者中卒中发生率在这些研究中差异很大(表1和图2)。我们应用GRADE方法评估主要结局(卒中)的证据确定性(见在线补充材料，表S1)。由于纳入的所有研究均为观察性研究，证据确定性起始水平被视为低。总体确定性保持低位，无偏倚风险(主要是低或中等)、间接性(直接针对目标人群和结局)或不精确性(OR 3.02, 95% CI: 2.08-4.36)降级。然而，研究间的高度异质性(I² = 94%)导致因不一致性而降级。无法正式评估发表偏倚，因此被评定为"未检测到"。
图2
非心脏手术后术后房颤的卒中风险：荟萃分析的森林图。CI，置信区间；df，自由度；M-H，Mantel-Haenszel；POAF，术后心房颤动。
表1
选定研究的特征
| 第一作者姓氏 | 第一作者名 | 发表年份 | 研究类型 | 标题 | 与卒中风险相关的简要总结 | 参考文献 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Polanczyk | Carisi A. | 1998 | 前瞻性队列研究 | 接受非心脏手术患者的室上性心律失常：临床相关性和对住院时间的影响 | 大型、非急诊、非心脏手术后，7.6%出现POAF；22名患者中5名POAF患者发生卒中。 | 33 |
| Amar | David | 2002 | 叙述性综述 | 术后心房颤动 | 330名接受NCTS的患者；POAF相关卒中风险1.7%(平均随访1个月)。 | 14 |
| Murthy | Sudish C. | 2003 | 回顾性队列研究 | 食管切除术后心房颤动是术后发病率和死亡率的标志 | 食管切除术后，22%出现POAF；144名患者中仅1名POAF患者发生卒中。 | 34 |
| Sposato | Luciano A. | 2011 | 回顾性队列研究 | 颈动脉内膜剥脱术中的术中低血压、新发心房颤动和不良结局 | 颈动脉内膜剥脱术患者：7名患者中2名发生卒中；179名无POAF组中5名发生卒中。 | 35 |
| Cardillo | Giuseppe | 2012 | RCT | 胸部手术中纤维蛋白密封剂的不良反应：一种新型纤维蛋白密封剂的安全性：多中心、随机、对照临床试验 | 胸部手术后，一组使用纤维蛋白密封剂(纤维蛋白原+凝血酶)，另一组对照组。9名POAF患者中1名发生卒中，176名无POAF患者中1名发生卒中。 | 36 |
| Henri | Christine | 2012 | 回顾性队列研究 | 肺移植后心房颤动：发生率、对死亡率的影响、治疗效果和风险因素 | 肺移植后，POAF患者院内卒中率为1.5%，无POAF患者为1.9%；低卒中发生率支持AF是合并症标志物而非后续并发症主要风险因素的结论。 | 30 |
| Rao | Vinay P. | 2012 | 回顾性队列研究 | 年龄和新辅助化疗增加食管切除术后心房颤动风险 | 食管切除术后患者：20.96%出现POAF；>60个月随访中，209名POAF患者中2名发生卒中(1%)。 | 37 |
| Gialdini | Gino | 2014 | 回顾性队列研究 | 围手术期心房颤动与长期缺血性卒中风险 | 仅考虑接受非心脏手术(NCS)的患者；随后一年中缺血性卒中发生率：POAF组1.47%，无POAF组0.36%；NCS中卒中风险强于心脏手术；风险随CHA2DS2VASc评分变化：评分0为0.5%，评分1为0.7%，评分2为1.0%，评分3为1.6%，评分4为2.0%，评分5为1.9%，评分6为2.7%，评分7为2.9%。 | 1 |
| Chaikriangkrai | Kongkiat | 2015 | 回顾性队列研究 | 肺移植后心房心律失常的发生率、风险因素、预后和电生理机制 | 肺移植后30天内，25%POAF患者；POAF和无POAF患者CHADS2评分均为1；28±17个月随访中，73名POAF患者中2名发生卒中。 | 38 |
| Kazaure | Hadiza S. | 2015 | 回顾性队列研究 | 接受腹部手术的年龄≥55岁患者中心房颤动的意义 | 接受腹部手术的年龄≥55岁患者：POAF患者卒中率为0.3%，无POAF患者为0.1%。 | 39 |
| Blackwell | Robert H. | 2015 | 回顾性队列研究 | 术后心房颤动预测根治性膀胱切除术后长期心血管事件 | 接受根治性膀胱切除术(用于膀胱肿瘤)的患者；POAF患者术后第一年心血管意外发生率显著高于无POAF患者(24.8% vs 10.9%)；卒中/TIA中位时间：POAF组25天，无POAF组21天。 | 40 |
| Giambrone | Gregory P. | 2016 | 回顾性队列研究 | 肺叶切除术后室上性心动过速的发生率和影响 | 肺叶切除术后，11.8%出现POAF；POAF患者卒中率<1%，POAF合并其他并发症患者为1.5%；2449名POAF患者中37名发生卒中。 | 41 |
| Nassoiy | Sean P. | 2016 | 回顾性队列研究 | 新发术后心房颤动预测胃切除术后长期心血管事件 | 接受胃切除术(用于胰腺、食管或胃肿瘤)的患者；POAF患者(8.1%)术后第一年心血管意外(卒中和AMI)发生率高于无POAF患者(16.7% vs 4.5%)。 | 42 |
| Thijs | Vincent | 2017 | 叙述性综述 | 术后心房颤动：卒中预防的目标？ | NCS后POAF发生率为10-20%，NCTS后为0.37-1%；关于卒中发生率，他们报告了Gialdini文章。 | 15 |
| Vallurupalli | Srikanth | 2017 | 叙述性综述 | 非心脏胸腔手术后术后心房颤动的争议：临床和研究意义 | POAF与30天内卒中风险增加相关；他们建议短期抗凝(30天)；仅在POAF>48小时且CHA2DS2-VASc≥2时进行长期抗凝(在决策前始终与家属沟通)。 | 16 |
| Ayoub | Karam | 2018 | 回顾性队列研究 | 术后心房颤动并发心脏和非心脏手术后复发性心房颤动和缺血性卒中的长期风险 | NCS：主要是胸腔和腹部手术；POAF后3年，10名患者中有1名发生卒中；这些组的平均CHA2DS2-VASc评分相似；在超过一半的病例中，CVA发生时无复发AF，因此除AF外，其他血管风险因素可能在导致缺血性卒中中起作用。 | 3 |
| Yoshida | Takuo | 2018 | 回顾性队列研究 | 持续新发心房颤动对危重患者死亡率和卒中发生率的影响：一项回顾性队列研究 | 非心脏手术后ICU危重患者：9%出现POAF；151名POAF患者中11名发生卒中(7名接受POAF抗凝治疗)；1567名无POAF患者中5名发生卒中(1567名中9名接受抗凝治疗)。 | 43 |
| Butt | Jawad H. | 2018 | 回顾性队列研究 | 非心脏手术后心房颤动相关的血栓栓塞风险 | POAF或NVAF(非瓣膜性AF)患者卒中风险相似：POAF组13.0% vs NVAF组13.6%(平均随访3.2年)；抗凝组风险较低；根据本研究，POAF患者在血栓栓塞(和卒中)风险方面可被视为主要NVAF。 | 4 |
| Higuchi | Satoshi | 2018 | 前瞻性队列研究 | PREDICT AF RECURRENCE研究方案：针对主要非心脏恶性肿瘤手术围手术期心房颤动复发的前瞻性队列监测研究 | 头颈、胸部或腹部癌症手术后患者；卒中在短期和长期结局中均有发生；AF是否导致卒中仍不明确。 | 17 |
| Khormaee | Sariah | 2018 | 回顾性队列研究 | 全膝关节和髋关节置换患者围手术期心房颤动后缺血性卒中风险 | 接受全膝关节置换术(TKA)和全髋关节置换术(THA)的患者；TKA期间新发POAF(NOAF)发生率更高(0.71%)，相比THA(0.66%)；NOAF患者中，30天内卒中发生率为0.08%，90天内为0.1%，120天内为0.2%，365天内为0.4%；中位CHA2DS2-VASC评分为4.7±1.2；TKA或THA后一年内NOAF患者缺血性卒中风险比无POAF患者高2.7倍。 | 44 |
| Higuchi | Satoshi | 2019 | 前瞻性队列研究 | 非心脏恶性肿瘤手术围手术期心房颤动和一年复发 | 分析恶性肿瘤手术后1年随访中POAF复发情况{Higuchi, 2018 #80}；POAF患者缺血性卒中发生率为2.6%(2名患者)，无POAF患者为0.4%(3名患者)(中位第38天)；本研究中抗凝处方率较高，导致卒中发生率低；1年AF与缺血性卒中相关(HR, 18.97)，POAF结果相似(HR, 5.88)。 | 45 |
| Lin | Meng-Hsin | 2019 | 荟萃分析 | 围手术期/术后心房颤动与后续卒中和/或死亡风险 | 关于非心脏手术中的卒中，他们报告了Gialdini文章；接受非心脏手术患者比心脏手术患者卒中风险更高(HR 2.00 vs HR 1.20)。 | 19 |
| AlTurki | Ahmed | 2020 | 荟萃分析 | 非心脏手术后术后心房颤动相关的主要不良心血管事件：系统综述和荟萃分析 | 中位随访1个月(短期)，POAF与卒中风险约三倍增加相关(2.1% vs 0.7%；OR 2.82)；与长期(12至28个月)卒中风险约四倍增加相关(2.0% vs 0.6%；OR, 4.12)。合并所有18项研究，总体增加三倍。 | 20 |
| Conen | David | 2020 | 前瞻性队列研究 | 非心脏手术后1年围手术期心房颤动患者的卒中和其他不良结局风险 | 约18,000名NCS后患者，其中2.2%出现POAF；POAF患者卒中发生率为5.58%患者年，无POAF患者为1.54%患者年；根据本研究，新发POAF患者从OAC中获益程度与非手术AF患者相似。 | 46 |
| Koshy | Anoop N. | 2020 | 荟萃分析 | 非心脏手术后术后心房颤动增加卒中风险 | POAF患者卒中发生率为1.5%，无POAF患者为0.4%(中位随访1.4±1年)；POAF与卒中风险更高相关(RR 2.51)；胸腔手术后卒中风险低于非胸腔非心脏手术(RR 1.95 vs RR 3.09)。 | 47 |
| Siontis | Konstantinos C. | 2020 | 回顾性队列研究 | 非心脏手术后新发心房颤动与后续卒中和短暂性脑缺血发作的关联 | NCS后30天内550名(13%)新发POAF患者；452名POAF患者与452名无POAF患者1:1匹配，POAF患者中位CHA2DS2-VASc评分为4，无AF患者为3；POAF患者5年卒中风险为10.7%，无POAF患者为6.0%；AF诊断后30天和1年抗凝处方累积发生率分别为23.6%和34.6%，但仅9名患者在卒中时接受抗凝治疗。 | 28 |
| Albini | Alessandro | 2021 | 系统综述和荟萃分析 | 非心脏手术后术后心房颤动的长期结局：系统综述和荟萃分析 | POAF与四倍更高的长期卒中风险相关(OR 4.05)；亚临床AF的单次6分钟发作足以增加后续卒中风险{Healey, 2012 #41}，因此弱推荐抗凝(2020年ESC指南)，但尚无高质量证据。 | 21 |
| Hu | Shi-Min | 2021 | 信件 | 非心脏手术后术后心房颤动和卒中 | 给Siontis编辑的信{Siontis, 2020 #74}，分析了两点：1)数据根据年龄和CharlsonComorbidityIndex调整，但(根据Hu)CHA2DS2-VASc评分更有意义；2)另一个需分析的因素：紧急手术患者POAF风险高于择期手术患者。 | 26 |
| Huynh | Jessica T. | 2021 | 系统综述和荟萃分析 | 围手术期心房颤动与非心脏手术后长期卒中和死亡风险的关联：系统综述和荟萃分析 | POAF患者卒中发生率高于无POAF患者(1.5% vs 0.9%患者年；未经调整RR 2.9)；CHADS2评分从0到4(卒中预测年风险2.8-4.0%)；CCS：年卒中风险1.5%时使用OAC；ACC/AHA：CHA2DS2-VASc评分≥2时使用(2.5%预测年风险)。 | 22 |
| Koshy | Anoop N. | 2021 | 回顾性队列研究 | 肝移植患者术后心房颤动和长期卒中风险 | 肝移植(LT)后患者；两组中位CHA2DS2VASc评分均为1；AF抗凝和LT后12个月患者分别为9.2%和18.5%；中位330天时血栓栓塞事件(TEE)发生率为4.5%(6年时近30%)，包括14次卒中、3次TIA和4次系统性栓塞；76.2%TEE患者CHA2DS2VASc评分≥2；POAF且使用OAC患者无血栓栓塞事件；POAF患者TEE发生率(17.0%)高于无POAF患者(3.1%)；因此LT后POAF的卒中风险相当于NVAF。 | 47 |
| Semeraro | Gennaro Carmine | 2021 | 叙述性综述 | 肺癌手术后心房颤动：预测、预防和抗凝管理 | 肺癌手术后患者；关于卒中，他们报告了Lin {Lin, 2019 #52}、Koshi {Koshy, 2020 #62}、AlTurki {AlTurki, 2020 #13}和Albini {Albini, 2021 #50}的研究；关于抗凝，倾向于不将AC延长至窦性心律恢复后一个月以上(因出血风险增加，OAC中较低)；ESC 2020指南：建议对有卒中风险的NCS后POAF患者进行长期OAC(IIa类)。 | 18 |
| Siontis | Konstantinos C. | 2021 | 信件 | 非心脏手术后术后心房颤动和卒中-回复 | 回复Hu {Hu, 2021 #64}的信：1)CharlsonComorbidityIndex捕捉多病共存，CHA2DS2VASc评分仅涉及少数变量，使用两种评分结果非常一致且可比；2)他们同意Hu：紧急非心脏手术更可能与POAF相关，但其研究中无手术紧急程度信息。 | 27 |
| Subramani | Yamini | 2021 | 系统综述和荟萃回归分析 | 非心脏胸腔手术围手术期心房颤动的发生率、风险因素和结局：观察性研究的系统综述和荟萃回归分析 | 11项研究和121,517名NCTS后患者；2项研究(2686名POAF患者和106,586名无POAF患者)报告卒中数据：POAF与术后卒中显著相关：0.5% vs 0.1%，OR: 3,95%。 | 24 |
| Siontis | Konstantinos C. | 2022 | 队列研究 | 非心脏手术后心房颤动与卒中、后续心律失常和死亡的关联：一项队列研究 | 接受骨科、胃肠道、呼吸系统、泌尿生殖系统、神经外科和其他手术的患者；POAF患者平均CHA2DS2-VASc评分高于非手术AF患者(3.6±1.8 vs 3.3±2.0)；AF诊断后30天和1年抗凝处方发生率分别为25.1%和39.1%；550名POAF患者中56名发生缺血性卒中或TIA；5年绝对风险为11.0%；两组缺血性卒中或TIA发生率相似；POAF患者卒中/TIA时仅19.6%使用AC，非手术AF患者为38.4%。 | 29 |
| Gaudino | Mario | 2023 | 权威综述 | 术后心房颤动：从机制到治疗 | 关于卒中，他们报告了AlTurki{AlTurki, 2020 #13}、Lin{Lin, 2019 #52}和Siontis {Siontis, 2022 #71}的三篇文章；POAF后OAC是否有益或有害尚不明确。 | 2 |
| Inoue | Keiko | 2023 | 荟萃分析 | 癌症患者围手术期心房颤动的风险因素和院内结局：荟萃分析 | 癌症合并POAF患者卒中风险增加六倍(OR, 6.37)；因出血风险(主要与癌症相关)导致AC困难。 | 23 |
| Malavasi | Vincenzo Livio | 2023 | 系统综述和荟萃分析 | 血管手术中的心房颤动：关于患病率、发生率和结局影响的系统综述和荟萃分析 | 血管手术：术前AF与随访中卒中相关(OR 1.61)，但无法评估与不同干预部位相关的结局；AF患者卒中风险增加，无论是血管内手术程序(OR 1.34)还是开放手术(OR 1.59)；POAF发生率(3.6%)高于非心脏胸腔非血管手术，且在开放手术程序中高于血管内手术；无法评估POAF患者结局，但可能预期卒中/系统性栓塞发生率更高。 | 25 |
| Tas | Amine | 2023 | 观察性和回顾性研究 | 主要急诊腹部手术后患者围手术期心房颤动和一年临床结局 | 主要急诊腹部手术后患者；出院后30天，POAF患者卒中率为1.5%，无POAF患者为0.9%；1年后，POAF患者为3.4%，无POAF患者为2.7%；首次卒中至出院中位时间为38天(POAF)；因此POAF与无POAF患者卒中率相似(出院后30天和1年随访)；POAF患者89%，无POAF患者85%的CHA2DS2-VASc评分≥2；出院后OAC患者24%。 | 31 |
| Tas | Amine | 2024 | 观察性和回顾性研究 | 与新发非围手术期心房颤动患者相比，主要腹部手术并发症的新发围手术期心房颤动患者的卒中结局 | POAF患者与新发非围手术期心房颤动患者1:5匹配；两组卒中发生率相似。POAF患者中，OAC治疗与无OAC相比卒中发生率相似。 | 13 |
| Azimaraghi | Omid | 2024 | 回顾性队列研究 | 抗凝治疗在改变非心脏手术后新发心房颤动相关卒中风险中的作用 | 纳入超过250,000名患者：POAF与1年缺血性卒中风险增加相关(3.6% vs 2.3%)。POAF中缺血性卒中风险因术后OAC而降低：无OAC风险为1.81，有抗凝风险为1.04。 | 48 |
按手术类型划分的卒中风险
我们分析了POAF患者卒中风险与手术严重程度之间的关系。我们将手术类型(在报告此信息的文章中)根据2022年ESC关于非心脏手术患者心血管评估和管理指南中的手术风险估计进行分类49。手术风险估计(30天死亡风险)从中间(1%-5%)到高(>5%)不等，因为大多数POAF研究分析了非低风险手术后的患者。POAF患者卒中发生率在中风险干预后低于高风险干预(表2)。
表2
与手术类型相关的卒中风险
| 最后作者姓氏 | 发表年份 | 手术类型 | 手术风险(ESC分类) | 卒中风险(事件每100患者年)-随访≥12个月的研究 | 卒中风险(事件每100患者年)-随访≤1个月的研究 | 中位随访(月) | 参考文献 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Amar | 2002 | 非心脏、胸腔 | 中间 | 0.1 | <1 | 14 | |
| Rao | 2012 | 食管切除术 | 高 | 0.2 | >60 | 37 | |
| Gialdini | 2014 | 非心脏(未分析心脏)：神经系统、呼吸系统、消化系统等 | 未确定 | 1.5 | 12 | 1 | |
| Blackwell | 2015 | 根治性膀胱切除术(用于膀胱肿瘤) | 高 | 24.8 | 12 | 40 | |
| Chaikriangkrai | 2015 | 肺移植 | 高 | 1.2 | 28 | 38 | |
| Nassoiy | 2016 | 胰腺、食管或胃肿瘤胃切除术 | 中高 | 3.2 | 12 | 42 | |
| Ayoub | 2018 | 非心脏(未分析心脏)：主要是胸腔和腹部 | 中高 | 3.3 | 36 | 3 | |
| Butt | 2018 | 非心脏、非产科：骨科、耳鼻喉、动脉血管、腹部等 | 中高 | 4.0 | 38.4 | 4 | |
| Khormaee | 2018 | 全膝关节和全髋关节置换术 | 中间 | 0.4 | 1.0 | 1和12 | 44 |
| Higuchi | 2019 | 头颈、胸部或腹部癌症 | 中高 | 2.6 | 12 | 45 | |
| Conen | 2020 | 非心脏胸腔、非血管腹部、骨科 | 中高 | 3.7 | 12 | 46 | |
| Siontis | 2020 | 排除仅需最小镇静或局部麻醉的微创手术，如：内窥镜耳鼻喉手术；内窥镜胃肠、泌尿系统、肺部手术；经皮(血管或非血管)手术；以及小型皮肤、牙科、眼科手术 | 未确定 | 1.9 | 60 | 28 | |
| Koshy | 2021 | 肝移植 | 高 | 3.5 | 58.8 | 47 | |
| Siontis | 2022 | 骨科、胃肠道、呼吸系统、泌尿生殖系统、神经外科和其他 | 中高 | 1.6 | 75.6±58.8 | 29 | |
| Tas | 2023 | 主要急诊腹部：剖腹术(85.2%)，腹腔镜(14.8%) | 高 | 3.4 | 18.0 | 1和12 | 31 |
按CHA2DS2-VASc评分划分的卒中风险
我们分析了人群基线卒中风险与其实际后续发生之间的关系。CHA2DS2-VASc评分是预测心房颤动患者卒中风险的有价值的广泛使用工具，包括心力衰竭、高血压、年龄≥75岁[双倍]、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作TIA、血管疾病、年龄65-74岁和女性性别等参数50。除Koshy等人47报告的数据外，所有其他研究均一致认为，POAF患者评分高于无AF患者(以及高于非围手术期或术后AF患者29)。Tas等人31报告称，大多数POAF患者评分≥2：48.1%患者评分为2-3，40.8%患者评分>3。Gialdini等人1报告了CHA2DS2VASc评分各类别中卒中年风险的重要信息：评分0为0.5%；评分1为0.7%；评分2为1.0%；评分3为1.6%；评分4为2.0%；评分5为1.9%；评分6为2.7%；评分7为2.9%(表3)。这些数据展示了CHA2DS2-VASc评分与卒中风险之间的关系，为使用该工具评估患者治疗中抗凝需求提供了机会。在考虑实际风险时，这些数据还提供了将此类风险与无POAF患者预期风险进行比较的机会。
表3
POAF患者中CHA2DS2-VASc评分与卒中风险的关系
| 第一作者姓氏 | 发表年份 | 平均CHA2DS2-VASc评分 | 与POAF相关的卒中风险(事件每100患者年)-随访≥12个月 | 参考文献 |
|---|---|---|---|---|
| Gialdini | 2014 | 可变(1至7) | 1.5 评分0为0.5%，评分1为0.7%，评分2为1.0%，评分3为1.6%，评分4为2.0%，评分5为1.9%，评分6为2.7%，评分7为2.9% | 1 |
| Blackwell | 2015 | 2.6±1.2(POAF) vs 1.9±1.3(无POAF) | 24.8 | 40 |
| Chaikriangkrai | 2015 | CHADS2：1(POAF和无POAF) | 1.2 | 38 |
| Nassoiy | 2016 | 2.6±1.3(POAF) vs 2±1.4(无POAF) | 3.2 | 42 |
| Ayoub | 2018 | 2.5(2-4) | 3.3 | 3 |
| Butt | 2018 | 3±1.7(两组，POAF和NVAF) | 4.0 | 4 |
| Khormaee | 2018 | 4.7±1.2 | 0.4 | 44 |
| Conen | 2020 | CHADS2：1.9±1.1(POAF) vs 1.7±1.1(无POAF) | 3.7 - CHADS2<2时为0；CHADS2 2-3时为8.2；CHADS2>3时为11.6 | 46 |
| Siontis | 2020 | 4(POAF)，3(无POAF) | 1.9 | 28 |
| Huynh | 2021 | CHADS2：0-4；卒中预测年风险2.8%-4.0% | 1.5 | 22 |
| Koshy | 2021 | 1(两组，POAF和无POAF)；76.2%TEE患者CHA2DS2VASc评分≥2 | 3.5(TEE，包括系统性栓塞) | 47 |
| Siontis | 2022 | 3.6±1.8(POAF) vs 3.3±2.0(非手术AF)；86.73%POAF患者评分≥2 | 1.6 | 29 |
| Tas | 2023 | 3.2±1.4(POAF)：评分0-1为11.1%，2-3为48.1%，>3为40.8%；2.9±1.4(无POAF) | 3.4 | 31 |
探索性数据分析：亚组和敏感性分析
进行了亚组(探索性)分析以探索潜在影响。POAF与后续卒中之间的关联在高风险和中风险手术程序中均保持一致。
在老年群体研究(平均/中位年龄≥70岁)中观察到强烈关联。1,29,31,33,35,37,39-46,48 还探索了基于性别的差异：虽然关联强度在研究人群男性主导30,33-35,38,40,42,47的情况下略有变化，但未发现明显交互作用。由于纳入研究中缺乏一致和详细的报告，无法基于CHA2DS2-VASc评分进行亚组分析。为测试研究结果的稳健性，我们进行了多项进一步敏感性分析，例如排除随访持续时间未报告或手术分类不明确的研究，以及排除先前诊断AF的研究。汇总比值比保持稳定(OR 3.00, 95% CI: 1.80-4.99)，异质性保持高位(I²= 90%)，表明此研究子集中的方法学不一致并非观察到异质性的唯一来源(见在线补充材料，图S1–S9)。
各研究中的抗凝使用情况
在纳入的研究中，10项3,4,12,16,18,21,28,38,45-47提供了非心脏手术后POAF患者抗凝使用数据。然而，报告存在异质性且通常不完整。大多数研究描述了口服抗凝(OAC)的观察性、非随机使用，主要为华法林，少数报告了NOACs。
在Vallurupalli等人16的研究中，建议短期抗凝(30天)，长期治疗保留给POAF>48小时且CHA2DS2-VASc>2的患者。Butt等人4发现，30天内使用OAC与显著降低的血栓栓塞风险相关(HR 0.52, 95% CI: 0.40-0.67)。其他研究3,28,32表明，卒中时未抗凝的患者结局更差。然而，大多数研究未能报告结局差异或事件太少而无法得出结论。
总体而言，无研究以受控方式直接比较抗凝和非抗凝POAF患者的卒中发生率。因此，当前证据仍然不明确。
讨论
本研究强调了与POAF相关的显著卒中风险，挑战了POAF是短暂性和良性状况的认知。尽管通过间接比较，卒中风险似乎低于在类似CHA2DS2-VASc评分类别中与非POAF相关的风险，但其风险仍然相当可观。约三倍的卒中风险增加凸显了系统术后监测和量身定制预防策略的必要性。
与其他研究不同，我们的系统荟萃分析纳入了任何与POAF相关的研究类型，包括试验、各种综述、先前的荟萃分析、队列研究、观察性和回顾性研究，以及信件。这使我们能够获取文献中所有同行评审信息，以获得该主题最全面的更新。我们的荟萃分析还包括显著的近期发表，这些未包含在先前分析中，如2021年至2024年间发表的4篇论文。29,31,47,48 本荟萃分析的独特性，使其脱颖而出于先前发表的其他相关报告，主要源于此处纳入的高数量研究(n = 19)，高于所有先前类似报告。20-24,32 在另外两篇最近发表的关于POAF的系统综述和荟萃分析中51,52，其中一篇52主要分析了抗凝作用，未估计所有POAF患者卒中发生率或分析其与CHA2DS2-VASc和干预类型的关系，如我们在本研究中所做的。另一篇综述51主要分析了非心脏干预后POAF发生率，未计算卒中发生率或分析此背景下抗凝作用。
虽然大多数先前研究已报告POAF与卒中之间的关联，但异质性仍然是一个限制，这是由于研究设计、患者人群和手术类型差异所致，后者包括全膝关节和髋关节置换术44、膀胱肿瘤根治性膀胱切除术40、恶性肿瘤(胰腺、食管或胃)胃切除术42、头颈、胸部或腹部癌症手术17、肝移植47、肺癌手术18、血管手术25。在各种手术类型中，即使具有相似手术风险，癌症相关手术似乎特别处于与POAF相关的高卒中风险，表明癌症、手术和POAF在决定卒中风险方面存在相互作用。特别是，癌症患者在Inoue的研究23中显示卒中风险增加六倍，在Nassoly42和Blackwell40的研究中分别显示心血管意外(卒中和心肌梗死)累积发生率为16.7%和24.8%。这引发了癌症手术可能是POAF患者卒中额外风险因素的假设，尽管需要其他研究来确认这种关系，独立于即时手术风险。
最近的证据表明，AF负担在决定卒中风险方面发挥着重要作用，超越了AF发作是否存在。POAF患者通常AF负担较低，与通过筛查或心脏植入电子设备检测到的AF中观察到的相当。53 这一新兴概念得到数据支持，表明AF负担与血栓栓塞事件之间存在剂量-反应关系。54 虽然AF负担在我们分析中包含的研究中未系统报告，但其潜在影响应在未来研究中考虑，以完善POAF患者卒中风险分层。
分析POAF患者中卒中风险与CHA2DS2-VASc评分之间的关系，类似于Gialdini等人1报告的，风险似乎低于非POAF中相同CHA2DS2-VASc评分报告的风险55。这可能成为重新评估所有此类患者抗凝适当性的起点。事实上，尽管POAF中卒中风险增加，但如何预防此类术后患者卒中的建议并不明确。Vallurupalli等人16的叙述性综述建议在POAF后非心脏手术患者中进行短期抗凝(30天)。仅在POAF持续>48小时且CHA2DS2-VASc评分>2时建议长期抗凝，始终通过共享决策过程。这与Conen等人46的建议形成对比，他们声称所有新诊断POAF患者将从OAC中受益，程度与AF其他形式患者相似。Albini等人21总结了"可能"的适应症，弱推荐抗凝，类似于202056和202457欧洲心脏病学会(ESC)指南以及2023年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南58。需要承认的是，目前尚无高质量证据支持任何此类建议。指南缺乏随机对照试验和弱推荐，不幸地仍为犹豫不决留下了广阔空间。在本研究分析的研究中，POAF患者出院后抗凝处方通常较低，但这一发现与数据显示少数抗凝患者发生卒中(在Koshy等人47的研究中确实没有)相一致。
Azimaraghi等人48的报告中取得了重要进展，表明在约250,000名患者的样本中，POAF相关的卒中风险因术后抗凝而降低。建议需要适当考虑抗凝导致的出血风险，这在因癌症接受手术的患者中非常高。然而，现在使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)相比维生素K拮抗剂，这一风险现在普遍较低59，这一论点现在可能使POAF患者更多抗凝的天平倾斜，尽管在决策是否已开始于与非POAF患者相似的预期卒中风险，或更高。在这方面，Koshy等人47、Butt等人4和Tas等人13均强调，其研究中POAF患者卒中风险与非POAF患者相似，这在某种程度上与我们的发现相矛盾。即使在低风险类别中存在更大程度的不确定性，我们大体上同意广泛应用于此类患者的建议，尽管承认需要进一步研究来确认这些发现。事实上，由于设备检测AF(以及通过推断，POAF，可视为手术后筛查的特定示例)的卒中风险较低，以及筛查检测AF中抗凝的不确定性，抗凝启动决策应由对照临床试验指导。
局限性
我们认识到本研究的局限性。我们纳入了所有报告POAF和卒中风险的文章，无任何排除标准；尽管如此，我们的分析可能受到发表偏倚的影响，因为可能存在一些数据未发表或在文献检索中遗漏。我们的检索仅限于PubMed，未包括其他数据库(如EMBASE、Cochrane Library)或灰色文献，这可能引入选择或发表偏倚。然而，由于PubMed列出了以扩展形式发表的全文，我们认为此类选择标准是访问报告质量的最佳保证。第二，这是研究水平荟萃分析，无法访问个体患者数据，因此我们无法根据基线特征对患者进行分组。第三，卒中被纳入为终点，无论卒中类型是缺血性还是出血性：虽然这排除了对抗血栓功效的纯评估，但它确实提供了治疗功效的总体视图。第四，我们仅从报告此内容的研究中报告抗凝剂使用信息，我们的主要目标是得出卒中发生结论。第五，我们未预先区分自限性(阵发性)或持续性POAF，定义上需要医疗干预才能转复：未来抗凝建议可能也根据此类区分进行量身定制。第六：尽管对荟萃分析中包含的大多数研究进行了多变量回归分析以校正混杂变量，但由于基线特征和潜在预后因素在主要研究中稀疏且变异报告，我们无法将调整后的风险估计和结局汇总到离散类别中。第七，在我们的分析中无法评估ECG监测持续时间对卒中风险的影响，主要由于研究间报告不一致和异质性。第八：我们承认，仅限1年的随访持续时间可能不足以检测长期结局。第九：仅少数纳入荟萃分析的研究明确解决了术前AF的存在。其中一些研究排除了有AF病史的患者，因此仅关注新发POAF，而其他研究纳入了此类患者并将先前AF视为其分析中的独立变量，通常将其识别为与卒中风险增加相关的因素。无法对此问题得出明确结论。最后，我们报告了高I²值(94%)，表明纳入研究间存在显著异质性，这可能归因于研究设计差异、患者人群变异、手术类型、手术技术、POAF定义、随访持续时间和术后并发症监测方法。
结论
非心脏手术后POAF患者卒中风险显著增加，尽管与相似CHA2DS2-VASc评分的非POAF相比程度较低。结构化监测协议在住院期间及之后至关重要，建议至少对高风险患者进行连续ECG监测，以区分仅因手术触发的自限性POAF类型和提示个体对AF明显易感的复发性形式。未来研究应评估区分AF单次发生与复发形式的最佳监测持续时间；并评估有症状与无症状AF发作的临床相关性，以指导管理策略。目前，考虑到延长NOAC治疗对这些患者施加的相对低风险，这些药物可能是在大多数此类患者中疗效和安全性之间的最佳折衷。
补充材料
补充材料可在欧洲心脏杂志—心血管药理学在线获取。
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