“切除瘤体包膜完整，装入标本袋……”近日，在中山大学孙逸仙纪念医院手术室里，小儿外科主任邓小耿教授为刚满1岁的患儿小鸿切除了巨大肝母细胞瘤。和以往不同的是，这一次邓小耿教授运用了荧光腹腔镜技术，为肿瘤组织打上“荧光标签”，实现术中肿瘤病灶实时可视化，达到精准切除病灶的目的。据悉，这是我国首例采用荧光腹腔镜技术成功治疗婴儿巨大肝母细胞瘤的案例。
心疼！8个月男婴肝内长出拳头大小肿瘤
三个月前，当时才8个月大的小鸿突然出现面色苍白，被家属带到中山大学孙逸仙纪念医院就诊。此前，小鸿在外院做B超检查时发现肝脏有巨大肿物，但当时并未接受任何处理。邓小耿教授根据小鸿的病史，判断小鸿为肝母细胞瘤瘤内出血，紧急将他收治入院，进行止血、输血等保守治疗。
经积极治疗后，小鸿的出血情况得到控制。甲胎蛋白是肝脏恶性肿瘤的一个特异性指标，而检查结果显示小鸿的甲胎蛋白高于120000ng/ml，CT检查发现肝右叶巨大肿块（约110mm*90mm），和成年人拳头差不多大小。由于小鸿年龄小、肿瘤巨大并侵犯周边重要血管等结构，邓教授为小鸿制定了先行术前化疗，待肿瘤缩小后再进行手术切除的治疗方案。
经过4个疗程的新辅助化疗后，小鸿的肝母细胞瘤瘤体明显缩小，大小变成约75mm*60mm，比原来缩小了近三分之一。经过仔细阅读CT片及多学科会诊，邓小耿教授及其团队决定为小鸿实施荧光腹腔镜下肝S5、6、7段切除术。
可视化肿瘤“无处遁形”，完整切除不留“祸患”
什么是荧光腹腔镜技术呢？邓小耿教授介绍，这种技术是通过术前特定时间注射吲哚菁绿，术中利用近红外显像技术，可检测到肿瘤组织呈现绿色荧光，而正常肝脏组织不显色，从而实现术中肿瘤病灶实时可视化，让肿瘤“无处遁形”，达到精准、微创切除肿瘤病灶的目的。
8月1日，邓小耿教授团队为小鸿实施了手术。术中，邓小耿教授根据荧光染色的范围，进一步确定肿瘤位于肝S5、6、7段的具体位置，在实时可视的情况下，进行了肝S5、6、7段精准解剖性切除。切除的瘤体包膜完整无破裂，装入标本袋后经穿刺孔小心地将肿瘤组织剪碎后取出。手术过程非常顺利，历时约2个半小时完成，出血量极少。
术后第1天，小鸿的甲胎蛋白就降至8590 ng/ml，术后一周甲胎蛋白降至2691 ng/ml，术后两周降至702.10 ng/ml，复查CT未发现肿瘤残留征象。目前，小鸿状态良好，正在按计划接受化疗。
手术创全国首例，荧光腹腔镜技术值得推广
邓小耿教授介绍，肝母细胞瘤是小儿最常见的肝脏恶性肿瘤，由于早期症状不明显加上患儿不会诉说等原因，临床上发现不少病例初诊时肿瘤已经十分巨大，因而难以手术切除。“所幸肝母细胞瘤属于胚胎源性肿瘤，多对化疗比较敏感。经过3至5个疗程新辅助化疗后，肿瘤体积可明显缩小，从而让患者获得手术根治的机会。”
如何精准、微创地切除肿瘤无疑是肝母细胞瘤综合治疗模式中最关键的环节，然而小儿腹腔镜巨大肝母细胞瘤切除术仍然颇具争议和挑战。“近年来我们小儿外科已成功完成了多例婴幼儿腹腔镜巨大肝母细胞瘤切除术，均取得了良好的治疗效果。”邓小耿教授表示，在此基础上，这次进一步采用了荧光腹腔镜技术切除巨大肝母细胞瘤，对于此年龄段的患儿采用这种治疗方法，目前在国内外尚未见类似文献报道。
邓小耿教授提到，荧光腹腔镜技术是一项值得在临床上推广使用的新技术。在吲哚菁绿荧光染色引导下，术者能清楚地分辨肿瘤组织、转移病灶和健康肝组织。在腹腔镜下进行解剖性肝段切除，在尽可能保存健康肝脏的同时，完整、精准切除肿瘤，进一步减少肿瘤复发和转移的发生，并能尽早接受化疗。
图1 初诊时，化疗前CT显示小鸿肝右叶巨大肿块约110mm*90mm大小
图2 化疗后，术前CT显示肝母细胞瘤瘤体缩小到约75mm*60mm大小
图3 术中实时可视化切除肿瘤
图4 术中显露肝S5段Glisson鞘，分离重要的血管跟胆管
图5 术中标本入袋准备取标本
图6 邓小耿教授（左一）正在为患儿实施手术
图7 术后复查CT并未发现肿瘤残留征象
