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从诊疗细节入手防范纠纷

家庭医生在线 2011/2/16 17:04:10

  急诊外科患者多来院时间短,病情危重,临床资料少,而对诊疗要求又很高。在沟通欠缺的情况下,急诊外科自然成为医疗纠纷高发的科室。医生应从规范诊疗做起,防范纠纷的发生。

  坚持边抢救边检查

  防范医疗纠纷,医护人员首先应转变传统的诊疗模式,在提供医疗服务的同时尊重患者,平等相待,由说教方式向协商方式转变。其次是对各项规章制度的落实,尤其是首诊负责制度、病历书写制度、抢救制度、会诊制度等。急诊外科危重患者,多因病情较重不适合进行过多的仪器检查。对这种患者应该边抢救,边检查,通过病史询问、体格检查,初步识别患者是否有危及生命的疾患,从而避免患者在检查中猝死。

  杜绝用仪器代替体检

  有时患者因医学知识欠缺,会误导医师。如曾有患者诉踝关节外伤就诊。当班医师未进行细致的体格检查,仅行X线检查,未发现骨折,实际为跟腱断裂。患者误认为跟腱和踝关节是一个概念。如果进行跟腱的检查,完全可以避免漏诊所导致的医疗纠纷。

  迟发脏器破裂、硬膜外血肿患者初次来急诊外科时,有的患者病情表现较轻,患者及家属,包括接诊医师都容易麻痹大意。早期仪器检查也可能没有发现问题。如果过于依赖仪器检查,没有向患者及家属详细交代病情,提醒对病情变化的警觉,强调及时复诊的重要性,就极易酿成大错。因此要杜绝以仪器检查替代体格检查。

  神志、血压、呼吸、皮肤温度、周围动脉血氧的检查,基本可以判定患者的病情轻重;头颅、瞳孔的检查,可以判定患者是否有颅脑疾患;胸部检查可以判断心肺有无累及;腹部检查可以判定有无内脏损伤;骨盆挤压实验、脊柱和四肢活动度检查,可以发现有无骨折现象。

  警惕易致纠纷的疾病

  对容易导致医疗纠纷的急诊外科疾病,如外伤异物残留、多发复合伤、急腹症等要重点防范。外伤后异物残留是急诊外科比较常见的疾患,对一些部位较深、异物较多的患者,一定要术前签字,提前告知异物的大小、范围,强取异物有可能造成新的副损伤。一期如不能彻底取干净异物,有行二期手术的可能,待患者签字后方可手术。急诊手术同意书一式两份,患者和医院各留存一份。多发复合伤患者就诊时有的意识不清,病史不清,有的患者或家属过多片面强调最痛的受伤部位,有的患者病情不允许反复进行影像检查。如果查体不仔细,仅依靠影像检查,就可能发生漏诊。

  急腹症是急诊外科的常见病,病因变化多端,不少急腹症在病程初期缺乏典型临床表现,诊断难度较大。就诊时病情紧急症状较重,患者及家属对诊疗期望值高,是容易引起医患纠纷的疾病。老年急腹症患者经常需要回忆才能提供病史,对病史表述不清,有些极为重要的病史若非医生主动询问,缺乏医学知识的患者不一定会主动提供。老年患者症状较重,体征不典型,一些基层医院不能做急诊增强CT或血管造影的检查,从而因腹主动脉瘤或肠系膜血管病变导致的医患纠纷时有发生。

  有些患者对医生缺乏信任,更是增加了医生采集病史的难度。曾有年轻女性右下腹痛,隐瞒怀孕病史,没有妇科会诊,按急性阑尾炎观察治疗,实际为宫外孕破裂出血。当一名剧烈腰腹痛、血尿和大汗的患者来到急诊外科时,肾绞痛可能是大部分急诊外科医师的诊断。但若医生过于自信,过早地下结论,提前停止对其他危重疾病的思考,就可能漏诊腹主动脉瘤破裂,造成致命后果。因此,必须充分认识到诊断工作的复杂性和自身能力的局限性,密切观察患者基于初步诊断所做治疗后的病情变化,提高诊断水平,防范医患纠纷。

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  重视急诊病历书写

  上述常见导致急诊外科医疗纠纷的疾患,最终防范的重点仍是体现在急诊病历书写上。一旦发生医疗纠纷,病历就成为关键证据。我科加强了对急诊外科病历的书写管理制度,对危重病人、医疗纠纷隐患人群实行急诊抢救病历一式两份书写,患者和医院各保留一份。这样既能杜绝因患者保管不善,急诊病历小本丢失而引发的纠纷,又可以防范患方对急诊病历真实性提出质疑的问题。

  急诊外科多为年轻医师,临床经验欠缺,医疗水平有限。我院要求必须4年以上的住院医师才能来急诊外科轮值,固定医师带班1个月后才能独立值班。只有把规章制度落实,医疗措施到位,沟通充分真诚,才能最大限度缓解医患矛盾,减少医疗纠纷。

  老年阑尾炎尽早手术

  老年人急性腹痛最常见的外科病是急性阑尾炎。阑尾炎的常见病因包括阑尾腔内粪石或其他异物梗阻、便秘、剧烈运动、吃生冷不洁食物、过度疲劳、精神紧张、肠功能紊乱等。阑尾炎患者常有上腹不适、腹胀、恶心呕吐、上腹痛、转移性右下腹痛、右下腹压痛、发烧、白细胞升高。随着病程的延长,上述病情逐渐加重,腹痛难忍,不能入睡,体温可达38℃以上。典型病例约占50%。

  老年人急性阑尾炎临床表现多不典型。因为老年人神经细胞兴奋性降低,感觉功能减退,致使老年患者对腹痛敏感性差。很多老年患者临床表现轻,有的仅表现为上腹不适、腹胀、腹泻等。但手术中常发现阑尾炎病情重,有的已经化脓、坏疽甚至已穿孔并发腹膜炎。老年急性阑尾炎患者常同时伴有多种疾病,造成症状重叠,掩盖了急性阑尾炎的体征,增加了诊断和治疗的复杂性。先进的检查仪器及化验检查尽管能够提供重要的诊断依据,但病史及医生的详细检查仍是非常必要的。

  老年急性阑尾炎要在短时间内作出正确的诊断及治疗是很难的。老年患者体质虚弱,各种功能明显减弱,免疫功能低下,机体抗病能力和抗感染能力下降,病情变化快,容易引起阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症,严重时还可导致死亡。70岁以上的老人患阑尾炎死亡率高达20%。青壮年人患急性阑尾炎的死亡率仅有0.5%~0.8%。老年人急性阑尾炎只要诊断明确、有手术指征、无绝对禁忌证,在医院条件许可时应尽早手术治疗。

  老年急性阑尾炎在治疗过程中常伴有多种疾病,应注意有些药的禁忌症,无论是手术还是保守治疗,都应选用高效低毒的抗生素。加强营养,注重整体的支持治疗。治疗过程中还应注意卧床休息,选择清淡易消化的流食,不宜喝牛奶或豆浆,避免腹胀。

(责编:温小军 )

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