近期海南三亚万应堂大药房凤塘路店发生一起严重发错药事件，顾客原本购买舒筋活血片，却拿到需凭处方购买的颈康胶囊，15岁少年误服后出现肝功能损伤，被诊断为疑似药物中毒导致的肝功能不全，目前仍在接受护肝护胃治疗。涉事药店因未按规定销售处方药被责令整改，消费者与商家因赔偿金额分歧尚未达成一致，公众也因此聚焦药店用药安全、中成药风险及未成年人用药保护问题。
发错药致肝损伤！药店这些管理漏洞真的要命
- 药品核对失效： 药店未建立双人复核制度，仅由店员单人操作，直接导致错误药品发放。
- 处方药销售违规： 颈康胶囊属于需凭医师处方购买的中成药，但药店未索要处方证明即出售。
- 药师履职缺失： 事发时未见执业药师在岗审核，违反《药品经营质量管理规范》中零售药店须有执业药师指导用药的规定。
- 应急处置不足： 发错药后未及时启动药品召回程序，也未主动向监管部门报告。
针对这些漏洞，可通过以下方式整改：
- 流程改造： 推行“扫码确认+药师二次核对”双保险机制，所有药品销售必须经执业药师当面确认。
- 法规强化： 市场监管部门定期突击检查处方药销售记录，对违规药店实施“首次警告、二次罚款、三次吊销执照”的阶梯式处罚。
- 技术辅助： 推广智能药柜系统，通过药品条形码自动关联患者信息，减少人为错误。
- 责任追溯： 建立药品销售电子台账，明确每笔交易的店员、审核药师及处方来源，便于事故追责。
别以为中成药无害！这些成分伤娃肝肾
颈康胶囊含羌活、独活、防风等辛温燥烈中药成分，可能抑制肝药酶CYP450活性，导致药物代谢延迟；其中的川芎嗪成分，还可能诱发胆汁淤积性肝炎。用药请遵医嘱。
15岁少年处于性成熟后期，身体代谢机制尚未完全成熟：肝脏细胞再生能力仅为成人的70%-80%，肾脏肾小球滤过率未达到成人水平，对毒素清除效率低下；且儿童肝细胞膜通透性较高，脂溶性药物成分更易穿透细胞膜引发细胞毒性反应。
2022年《中华儿科杂志》数据显示，我国儿童药物性肝损伤中，中成药占12%，误服或超量服用是主要诱因。此次涉事少年入院时ALT（谷丙转氨酶）值达正常值的8倍，与川芎嗪导致的肝细胞线粒体损伤模式高度吻合。
娃用药安全别大意！这3层防护必须做到位
- 家长层面： 购药时要求店员出示药品说明书，仔细核对禁忌症及适用年龄；为未成年人用药设置专用药盒，标注服用时间与剂量，避免与成人药品混放；若遇到药品名称与症状不符的情况，应主动询问药师用药依据。
- 药店责任： 对含肝肾毒性成分的中成药设置“未成年人禁售”警示标识，销售时强制弹出用药风险提示界面；建立“特殊人群用药登记簿”，对未成年人购药需记录监护人联系方式及用药指征。
- 监管强化： 推行“药店药师人脸识别考勤系统”，确保执业药师每日在岗时间不低于6小时；将中成药安全性分级纳入医保目录管理，对高风险品种设定未成年人使用限制；开通药品事故快速赔偿通道，引入第三方医学鉴定机构评估药物损伤因果关系。
筑牢用药安全防线，守护未成年人健康需多方协同发力。
