如果血管瘤直径超过3厘米，而且长在大脑非功能区，开颅手术还是首选的治疗方式。神经外科医生会用显微镜放大视野，小心沿着血管瘤的包膜精准分离，尽量不损伤正常脑组织。这种手术能直接消除血管瘤破裂出血的风险，但需要患者全身状况比较好，特别是凝血功能要达标（INR值控制在1.2到1.5之间）。最新研究发现，手术中用荧光血管造影加上神经导航技术，能让血管瘤全切除率超过85%，术后并发症的概率降到12%。术后要密切监测颅内压力，预防脑水肿、癫痫发作这些并发症。
血管内介入栓塞术：经血管路径的微创治疗
这种技术是从大腿的股动脉穿刺，把微导管送到血管瘤里，再注入栓塞材料（比如液态胶、弹簧圈之类的）。适合长在大脑深部、多个病灶或者手术很难碰到的血管瘤，好处是创伤小，住院时间短，平均5到7天就能出院。治疗后要监测血压、心率这些血流动力学指标，大概15%的患者会出现血管再次通开的情况，需要第二次治疗。最近几年，新型液态栓塞材料的使用让治疗效果明显变好，完全栓塞的概率从60%涨到了78%。术后要按规范用抗血小板药物预防血栓，通常需要维持一段时间。
立体定向放射治疗：非侵入性迟发效应方案
比如伽玛刀这种放射治疗技术，是用多束钴60射线精准聚焦在血管瘤上，让血管内皮受损，形成血栓，从而让血管瘤闭塞。适合直径小于3厘米的血管瘤，尤其是长在语言、运动这些重要功能区的。治疗后需要随访3到5年，血管瘤闭塞的概率能达到70%到80%，但可能会有放射性脑水肿（大概5%的人会出现）或者迟发性癫痫（每年发生率1.2%）的风险。现在第四代设备能实时动态追踪病灶，照射误差控制在0.15毫米以内，安全性更高了。
多维度治疗决策模型
医生做治疗决策时，会综合看五个方面：血管瘤的大小（超过3厘米优先选手术）、长的位置（功能区优先放疗）、患者年龄（40岁以下优先介入）、凝血功能（INR超过1.5的话，介入要谨慎）、有没有其他病（比如有高血压的话优先放疗）。大概20%的复杂病例需要联合治疗，比如手术前先做栓塞减少出血，或者放疗后再手术切除剩下的病灶。最新研究显示，联合治疗方案可使总体并发症发生率降低至9.3%。
规范化随访体系
术后要做三级随访：第一年每3个月查一次MRI血管成像和脑电图；第2到5年每年做一次DSA数字减影；5年后每2年查一次头颅CTA。平时要严格控制血压（目标是低于140/90mmHg），别做剧烈运动比如举重、蹦极，还要定期做蒙特利尔认知评估（MoCA）检查认知功能。研究显示，规范治疗后患者5年复发率低于5%，但需注意10年随访期内癫痫发生率累积达8.7%。
患者确诊后要及时去神经外科专科门诊，做头颅MRI平扫增强（层厚1毫米）、全脑血管造影（比如64排CTA或者DSA）这些检查。治疗方案要由神经外科、介入放射科、放疗科组成的多学科（MDT）团队一起讨论，根据每个人的情况制定。所有治疗均应在三级甲等医院神经外科中心实施，确保医疗质量与安全。
