其他特指的非酒精性脂肪性肝病Other specified Non-alcoholic fatty liver disease

更新时间：2025-06-18 23:01:40

其他特指的非酒精性脂肪性肝病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 金标准：

• 肝组织活检病理学检查：
• 确诊必须通过肝穿刺活检，观察到≥5%的肝细胞存在大泡性脂肪变性。
• 排除典型非酒精性脂肪性肝炎（NASH）特征：无显著肝小叶炎症（<2个炎性灶/高倍视野）和气球样变肝细胞。

2. 必须条件（确诊需全部满足）：

• 影像学证实脂肪肝：
• 超声显示肝脏弥漫性高回声（"明亮肝"），或CT/MRI证实肝脏脂肪含量>5%。
• 排除饮酒因素：
• 男性乙醇摄入<30g/天，女性<20g/天，且无酗酒史（>5年）。
• 排除其他肝病：
• 病毒性肝炎（HBV、HCV阴性）、自身免疫性肝病（ANA<1:80）、药物性肝损伤史阴性。

3. 支持条件（满足越多诊断越可靠）：

• 代谢综合征组分（需满足≥2项）：
• 腹型肥胖（腰围：男≥90cm，女≥80cm）
• 空腹血糖≥100mg/dL或已确诊2型糖尿病
• 甘油三酯≥150mg/dL
• HDL-C：男<40mg/dL，女<50mg/dL
• 血压≥130/85mmHg
• 持续肝功能异常：
• ALT/AST轻度升高（ALT>30 U/L男性，>19 U/L女性）持续≥6个月。
• 血清学标志物：
• CK-18片段≥246 U/L（提示细胞凋亡）
• FIB-4指数>1.3（年龄×AST/血小板×√ALT）

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二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[初筛检查] --> B[肝功能：ALT/AST/GGT] A --> C[血脂谱：TG/HDL/LDL] A --> D[血糖指标：空腹血糖/HbA1c] A --> E[腹部超声] B --> F[异常？] C --> F D --> F E --> F F -->|正常| G[定期监测] F -->|异常| H[进阶评估] H --> I[瞬时弹性成像：FibroScan] H --> J[MR弹性成像] H --> K[肝活检] I -->|CAP≥238 dB/m| L[脂肪变确诊] I -->|LSM≥7.0 kPa| M[纤维化风险评估] K --> N[病理分型确诊]
2. 判断逻辑：

• 超声检查：
• 阳性标准：肝脏回声增强（肝/肾回声比>1.5），灵敏度80%
• 局限：无法检测<20%脂肪变，不能评估纤维化
• FibroScan：
• CAP值：≥238 dB/m诊断脂肪变（敏感度90%）
• LSM值：
• <7.0 kPa：无显著纤维化
• 7.0-9.5 kPa：中度纤维化

• 9.5 kPa：肝硬化风险

• 肝活检：
• 脂肪变分级：S0（<5%），S1（5-33%），S2（34-66%），S3（>66%）
• 关键排除：无气球样变肝细胞和灶性坏死（区别于NASH）

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三、实验室检查的异常意义

1. 肝功能标志物：

• ALT/AST轻度升高（ALT 30-100 U/L）：
• 提示肝细胞损伤，但非特异性。若AST/ALT>1，需警惕纤维化进展。
• GGT升高（>50 U/L）：
• 反映胆汁淤积，可能伴随胰岛素抵抗加重。

2. 代谢指标：

• 空腹胰岛素≥15 μIU/mL + HOMA-IR≥2.5：
• 明确胰岛素抵抗，需强化生活方式干预。
• 甘油三酯≥150mg/dL + HDL-C降低：
• 提示脂质代谢紊乱，心血管风险增加。

3. 纤维化无创标志物：

• FIB-4>1.3：
• 需结合影像学评估纤维化风险（阴性预测值90%）
• APRI>0.7：
• 提示显著纤维化可能（敏感度77%，特异度72%）

4. 细胞损伤标志物：

• CK-18片段≥246 U/L：
• 反映肝细胞凋亡，阴性可排除NASH（特异度99%）

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四、总结

• 确诊核心：肝活检证实≥5%脂肪变 + 排除NASH特征 + 排除其他肝病。
• 筛查路径：优先超声+代谢指标，中高风险者（FIB-4>1.3）行FibroScan或肝活检。
• 关键鉴别：ALT持续正常者仍需评估代谢风险，肝活检是区分单纯性脂肪肝与NASH的金标准。

参考文献：

• AASLD Practice Guidance: Hepatology 2018.
• EASL Clinical Practice Guidelines: J Hepatol 2016.
• ICD-11: WHO (2023).