慢性粒单核细胞白血病，NOSChronic myelomonocytic leukaemia, NOS
更新时间：2025-10-09 15:50:52慢性粒单核细胞白血病（CMML）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 骨髓增生性改变：骨髓增生活跃至明显活跃，粒细胞和单核细胞显著增生，单核细胞占骨髓有核细胞比例≥1×10⁹/L（外周血）。
- 原始细胞比例：外周血原始细胞≤5%，骨髓原始细胞5%～19%（CMML-2时≥10%）。
- 发育异常：粒系、红系或巨核系可见病态造血，表现为核分叶异常、颗粒异常等。
- 髓外浸润：单核细胞可浸润皮肤、骨或腺体，但淋巴结通常无显著肿大。
- 免疫组化特征
- 单核细胞标记：CD14、CD68、CD11c阳性，HLA-DR表达增强。
- 原始细胞标记：表达髓系抗原（如CD13、CD33），部分表达CD34、CD117。
- T细胞/巨核细胞标记：T细胞抗原（如CD3、CD5）和巨核细胞抗原（如CD41、CD42b）通常阴性。
- 分子病理特征
- 常见突变基因：TET2（30%～50%）、SRSF2（20%～30%）、ASXL1（20%）、RAS途径基因（如KRAS、NRAS）、JAK2（约12.5%）。
- 染色体异常：常见+8、del(20q)、-7/del(7q)、del(11q)等，无特异性异位。
- 鉴别诊断
- CMML-MPN伴嗜酸粒细胞增多：外周血嗜酸粒细胞≥1.5×10⁹/L。
- 幼年型粒单核细胞白血病（JMML）：儿童多见，环形铁粒幼红细胞多，RAS突变率高。
- 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%，无显著单核细胞增生。
- 骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞比例较低，无单核细胞显著增多。
二、肿瘤性质
- 分类
- WHO分型：归类为“骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）”。
- 亚型：
- CMML-1：外周血原始细胞≤1%，骨髓原始细胞≤5%。
- CMML-2：外周血原始细胞1%～5%，或骨髓原始细胞5%～19%。
- 生物学行为
- 异质性：部分病例长期稳定，部分进展为急性髓系白血病（AML）或骨髓纤维化。
- 侵袭性：中位生存期约20个月，预后与原始细胞比例、染色体异常相关。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 髓系分化异常程度中等，无明确分级系统，主要依据原始细胞比例和染色体异常评估风险。
- 分期
- 国际预后评分系统（IPSS-R）：综合原始细胞比例、血细胞减少程度、染色体异常进行风险分层。
- WHO预后评分系统（WPSS）：结合基因突变（如TET2、ASXL1）和染色体异常预测生存。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄＞65岁、体能状态差、合并其他疾病（如心血管疾病）。
- 病理高危因素
- 外周血原始细胞≥5%、骨髓原始细胞≥10%、染色体异常（-7/del(7q)、del(11q)、-5/del(5q)）。
- 分子标志物：ASXL1、TP53突变，或高表达LDH。
- 复发与转移风险
- 直接进展为AML风险较高（约30%），罕见远处转移，但髓外浸润可能发生。
五、临床管理建议
（根据组织病理学特征提供方向性建议）
- 监测指标：定期评估血常规、骨髓活检、分子突变及染色体分析。
- 支持治疗：输血纠正贫血/血小板减少，EPO治疗贫血（EPO水平低时）。
- 风险分层管理：高危患者考虑临床试验或低剂量化疗（如阿糖胞苷）。
总结
慢性粒单核细胞白血病（CMML-NOS）是一种异质性髓系肿瘤，兼具MDS和MPN特征。其诊断依赖外周血单核细胞增多、原始细胞比例、骨髓发育异常及分子/染色体异常。预后受原始细胞比例、染色体异常及基因突变影响，需结合多学科评估制定个体化监测策略。
参考文献
- 根据WHO造血和淋巴组织肿瘤分类（2016/2017版）及知识库中临床医学论文内容整合。
- 分子特征参考TET2、SRSF2等基因突变研究（近十年文献支持）。
- 预后评估依据IPSS-R和WPSS系统。