幼年型粒单核细胞白血病Juvenile myelomonocytic leukaemia
更新时间：2025-10-09 15:50:52幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 骨髓特征：
- 骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃，以粒系和单核系增生为主，原始细胞（包括幼稚单核细胞）占骨髓细胞比例通常≤20%。
- 红系病态造血少见，巨核细胞数量减少。
- 单核细胞比例在骨髓中通常为5%-10%，但外周血中单核细胞绝对值常显著升高（>1×10⁹/L）。
- 其他特征：
- 部分病例可见骨髓纤维化，但程度较慢性粒细胞白血病（CML）轻。
- 外周血涂片可见幼稚粒细胞或单核细胞。
- 免疫组化特征
- 髓系标记物表达：
- CD13、CD33、CD117（c-Kit）等髓系抗原阳性。
- 单核细胞可表达CD14、CD64。
- T-或B-淋巴细胞标记物通常阴性，排除淋巴系来源。
- 分子病理特征
- 基因突变：
- RAS信号通路相关突变占主导（约90%），包括：
- PTPN11（35%）、NF1（11%-15%）、NRAS/KRAS（35%）、CBL（10%-15%）、SETBP1等。
- CBL突变与不良预后相关。
- 染色体异常：
- 常见-7单体（占25%），偶见+8、+21或复杂核型。
- 体外实验：
- 粒单核细胞集落（CFU-GM）对GM-CSF高度敏感，自发性增殖。
- 鉴别诊断
- 类白血病反应：
- 由感染或炎症引发，外周血单核细胞增多但无克隆性基因异常，原发病好转后血象可恢复。
- 慢性粒细胞白血病（CML）：
- Ph染色体（BCR-ABL融合基因）阳性，而JMML Ph阴性。
- 巨细胞病毒/EB病毒感染：
- 血象异常伴肝脾肿大，但骨髓增生低下，病毒检测阳性。
- 朗格汉斯细胞组织细胞增生症：
- 皮肤活检可见S-100阳性的朗格汉斯细胞浸润。
二、肿瘤性质
- 分类
- 属于骨髓增殖性肿瘤（MPN）与骨髓增生异常综合征（MDS）的重叠类型，国际分类为“幼年型粒单核细胞白血病（JMML）”。
- 生物学行为
- 克隆性髓系恶性肿瘤，具有侵袭性病程，进展迅速，易并发感染及器官浸润（肝、脾、肺、胃肠道）。
- 未经治疗的患儿中位生存期约12-18个月，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一可能治愈的方法。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 粒系和单核系分化停滞于较早阶段，原始细胞比例较低（≤20%），但存在病态造血。
- 分期
- 无传统分期系统，但根据危险因素分层：
- 高危因素：CBL突变、-7染色体、年龄<1岁、白细胞计数>100×10⁹/L。
- 低危因素：PTPN11突变、无染色体异常。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄<1岁、合并NF1综合征、白细胞计数显著升高（>100×10⁹/L）、血小板减少（<100×10⁹/L）。
- 病理高危因素
- 骨髓原始细胞比例≥15%、-7染色体、CBL突变、复杂核型。
- 复发与转移风险
- 未经移植的患儿几乎均进展为急性白血病或死亡。
- 移植后复发风险与移植前高危因素相关，需长期监测。
五、临床管理建议
- 诊断需多学科协作：结合临床表现（肝脾肿大、发热、皮疹）、血常规、骨髓活检、基因检测及GM-CSF敏感性实验。
- 治疗以allo-HSCT为核心：早期移植可显著改善预后，尤其对高危患者。
- 支持治疗：控制感染、输血支持、羟基脲控制白细胞计数（仅用于移植前过渡）。
总结
幼年型粒单核细胞白血病是一种以RAS通路异常激活为特征的婴幼儿侵袭性髓系肿瘤，组织病理学表现为骨髓粒单核系异常增生及病态造血。其诊断依赖基因检测与临床-病理综合评估，allo-HSCT是唯一可能治愈的方法，需早期识别高危因素并积极干预。
参考文献
- Grillo-Niemeyer, C. M., Arico, M., & Basso, G. (1997). Blood, 89(10), 3534-3543.
- Emanuel, P. D. (2008). Leukemia, 22(7), 1335-1342.
- 国际JMML协作组（1997）诊断标准.
- RAS信号通路研究进展（近年分子生物学文献）.
- 骨髓移植后干扰素-α治疗复发JMML的病例报告（2000年）.