慢性粒单核细胞白血病，Ⅱ型Chronic myelomonocytic leukaemia, Type II
更新时间：2025-10-09 15:50:52慢性粒单核细胞白血病，Ⅱ型的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 骨髓形态：
- 骨髓增生极度活跃（常＞90%），粒系比例显著增高，单核细胞占5%-20%。
- 原始细胞比例：骨髓中原始细胞≥5%且＜10%，外周血原始细胞≥1%且＜5%（符合WHO 2016年CMML-2诊断标准）。
- 红系常减少，形态正常或伴病态造血（如核分叶过多、巨幼变）。
- 巨核细胞数量正常或减少，形态可异常（如小巨核细胞）。
- 网状纤维染色可见轻度至中度纤维化（如案例中MF-1级）。
- 外周血特征：
- 单核细胞持续≥1×10⁹/L，以成熟单核细胞为主，偶见幼稚单核细胞。
- 可伴贫血（如案例中HGB 72 g/L）和血小板减少。
- 免疫组化特征
- 单核细胞群：
- 部分表达CD56，CD14表达缺失或减弱，CD13、CD11b表达异常。
- 部分细胞表达CD64或CD123。
- 原始细胞群：
- CD34⁺、CD117⁺、HLA-DR⁺，部分表达CD33、CD38，MPO阴性。
- 分子病理特征
- 常见基因突变：
- SRSF2、ASXL1、TET2（高频突变，提示克隆性）。
- JAK2 V617F（少数病例阳性，约12.5%-18.8%）。
- 染色体异常：+8、del(20q)、-7/del(7q)、del(11q)等。
- 融合基因：罕见特异性融合（如HIP1-PDGFbR），但非诊断必需。
- 鉴别诊断
- CMML-1：原始细胞比例更低（骨髓＜5%，外周血＜1%）。
- 不典型慢性髓细胞白血病（aCML）：嗜酸性粒细胞增多，原始细胞比例相似。
- 幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）：儿童多见，环形铁粒幼细胞＞30%，RAEB-1型突变（如RAS通路）。
- 慢性粒细胞白血病（CML）：Ph染色体阳性（t(9;22))，无单核细胞增多。
- 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%，形态异常更显著。
二、肿瘤性质
- 分类
- 属于骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）中的 慢性粒单核细胞白血病（CMML-2型）。
- 生物学行为
- 进展缓慢但具有侵袭性，中位生存期约20个月。
- 30%-40%病例可进展为急性髓系白血病（AML），尤其伴-7/del(7q)或TP53突变时风险更高。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 髓系分化：以粒系和单核系为主，原始细胞分化程度较低。
- 分期与分级
- 无明确分级系统，但可通过以下指标分层：
- 低危：原始细胞低、无复杂核型、无TP53突变。
- 高危：原始细胞升高、存在-7/del(7q)、TP53突变或复杂核型。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄＞65岁、ECOG评分高、严重贫血或血小板减少。
- 病理高危因素
- 骨髓原始细胞≥10%（进入加速期或AML转化）。
- 染色体异常：-7/del(7q)、del(11q)、del(5q)、复杂核型。
- 基因突变：ASXL1、TP53、RUNX1、EZH2。
- 复发与转移风险
- 髓外浸润：皮肤、骨骼、腺体（如案例中提及的髓外浸润风险）。
- 转化风险：AML转化率约30%，与原始细胞比例和分子特征相关。
五、临床管理建议
- 监测与评估：定期骨髓活检、流式细胞术及基因检测（如NGS）。
- 支持治疗：输血、促血小板生成素（如血小板极低时）。
- 临床试验：考虑靶向治疗（如JAK抑制剂）或去甲基化药物（HMAs）。
总结
慢性粒单核细胞白血病Ⅱ型（CMML-2）是一种具有MDS/MPN双重特征的克隆性疾病，以单核细胞增多、原始细胞比例中等及基因突变为特征。其生物学行为介于慢性期与进展期之间，需密切监测染色体异常及基因突变以预测预后及转化风险。
参考文献
- Fontana D, et al. Cancers, 2023, 15(12): 3175.
- World Health Organization (WHO) Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th ed.), 2016.
- Medline/PubMed文献：CMML分子机制及预后分层研究（近五年综述）。