子宫因素导致的继发性女性不孕症Secondary female infertility of uterine origin

更新时间：2025-10-09 15:50:52

子宫因素导致的继发性女性不孕症的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

子宫因素导致的继发性女性不孕症是指在有正常性生活且既往至少有一次临床妊娠（包括活产、流产或异位妊娠）的女性中，因子宫解剖结构或功能异常导致持续1年以上无法再次妊娠的情况。此诊断需排除输卵管、卵巢及下丘脑-垂体等因素，并需通过影像学或宫腔镜检查确认子宫源性病因。

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病因学特征

1. 解剖结构异常：

• 先天性发育缺陷：如纵隔子宫、双角子宫等，可能因宫腔形态异常干扰胚胎着床或妊娠维持（注：此类病因需排除原发不孕病例）。
• 后天获得性改变：
• 宫腔粘连（Asherman综合征）：多由宫腔手术（如人工流产刮宫）、感染（如子宫内膜结核）或医源性损伤导致，表现为宫腔部分或完全闭锁；
• 子宫肌瘤：黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤凸向宫腔时可改变宫腔形态及血流分布；
• 子宫手术史：如子宫肌瘤剔除术后瘢痕形成。

2. 功能性障碍：

• 子宫内膜容受性异常：包括薄型子宫内膜（＜7mm）、内膜增生不良或慢性子宫内膜炎，可能由局部微环境紊乱（如细胞因子异常表达）导致；
• 子宫内膜息肉：通过占位效应及局部炎性反应影响胚胎植入；
• 子宫腺肌病：异位内膜组织侵入肌层引发异常收缩波，干扰胚胎着床。

3. 其他因素：

• 宫颈机能不全（继发性）：多次宫腔操作史可能导致宫颈内口松弛，但此病因更常关联于妊娠中期流产而非不孕。

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病理机制

1. 机械性障碍：

• 宫腔粘连或占位性病变（如肌瘤、息肉）直接阻碍精子运输、胚胎植入或妊娠发育空间；
• 先天性子宫畸形导致宫腔压力梯度异常，增加早期流产风险。

2. 微环境破坏：

• 慢性子宫内膜炎通过TLR/NF-κB通路激活局部免疫反应，抑制胚胎黏附相关分子（如整合素β3、LIF）表达；
• 子宫内膜血流灌注不足（如宫腔粘连后内膜纤维化）导致缺氧和血管生成障碍。

3. 分子调控异常：

• 孕酮抵抗现象：子宫内膜上皮细胞孕酮受体表达下调，影响蜕膜化过程；
• 子宫内膜干细胞耗竭：反复宫腔操作可能损伤干细胞池，导致内膜再生能力下降。

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临床表现

1. 症状特征：

• 月经模式改变：宫腔粘连者常出现经量锐减甚至继发闭经，子宫腺肌病则以经量增多、痛经为主；
• 妊娠失败史：包括反复种植失败、生化妊娠或早期流产；
• 部分患者无典型症状，仅在辅助生殖治疗中发现内膜异常。

2. 体征与辅助检查：

• 超声显示宫腔线中断、内膜菲薄或占位病变；
• 宫腔镜可直接观察粘连范围、内膜色泽及血管分布；
• 组织病理学检测慢性子宫内膜炎（CD138阳性浆细胞浸润）。

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参考文献：《妇产科学》第9版（人民卫生出版社），《中华妇产科杂志》最新研究进展及相关国际指南。