未特指原因导致的继发性女性不孕症Unspecified Secondary female infertility

更新时间：2025-06-18 16:13:27

未特指原因导致的继发性女性不孕症的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 时间标准：继发性不孕持续≥12个月，规律性生活（≥2次/周）且未采取避孕措施。
• 既往妊娠史：至少一次临床确认的妊娠史（包括活产、流产或异位妊娠）。
• 排除性诊断：通过系统评估排除已知不孕原因（包括排卵障碍、输卵管阻塞、子宫畸形、内分泌疾病、男性因素及免疫性不孕）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

• 生殖功能指标正常：
• 卵巢储备功能：AMH≥1.1 ng/ml，双侧卵巢窦卵泡计数（AFC）≥5。
• 输卵管通畅性：子宫输卵管造影（HSG）或超声造影显示双侧输卵管通畅。
• 子宫内膜容受性：黄体中期内膜厚度≥7mm，形态呈三线征。
• 内分泌指标正常：
• 基础性激素（月经第2-4天）：FSH<10 IU/L，LH<10 IU/L，E₂ 20-80 pg/ml。
• 黄体中期孕酮≥3 ng/ml（提示有排卵）。

3. 阈值标准：

• 必须满足所有"必须条件"，且支持条件中至少3项达标。

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二、辅助检查

1. 生殖系统评估树：

┌───────────────┐
│ 初步筛查（必选） │
│ 1. 基础性激素检测 │
│ 2. 经阴道超声（AFC） │
│ 3. 配偶精液分析 │
└───────────────┘
↓
┌───────────────┐
│ 二级评估（可选） │
│ 1. 子宫输卵管造影 │
│ 2. 宫腔镜检查 │
│ 3. 腹腔镜检查 │
└───────────────┘
↓
┌───────────────┐
│ 三级评估（特殊） │
│ 1. 子宫内膜容受性检测 │
│ 2. 免疫学筛查 │
│ 3. 遗传学检测 │
└───────────────┘

2. 判断逻辑：

• 基础性激素检测：
• FSH>10 IU/L提示卵巢储备下降，需排除卵巢功能减退；LH/FSH≥2提示PCOS可能。
• 输卵管造影：
• 造影剂弥散受限提示输卵管阻塞，需与盆腔粘连鉴别；造影剂逆流入静脉提示输卵管损伤。
• 宫腔镜检查：
• 发现微小内膜息肉（<1cm）或轻度粘连，可能解释不明原因不孕。
• 子宫内膜容受性检测：
• 窗口期移位（>2天）或整合素β3表达缺失，提示胚胎-内膜不同步。

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三、实验室检查的异常意义

1. 卵巢功能评估：

• AMH<1.1 ng/ml：提示卵巢储备功能减退，需与年龄相关性衰退鉴别。
• AFC<5：预示获卵数减少，建议尽早行辅助生殖技术。

2. 内分泌指标：

• 黄体中期孕酮<3 ng/ml：提示黄体功能不足，需补充黄体支持。
• TSH>2.5 mIU/L：亚临床甲减可能影响胚胎着床，建议调整至1.0-2.5 mIU/L。

3. 免疫学筛查：

• 抗磷脂抗体阳性：增加流产风险，需低分子肝素+阿司匹林干预。
• NK细胞活性>18%：提示子宫内膜免疫微环境失衡，建议免疫调节治疗。

4. 遗传学检测：

• MTHFR C677T突变：叶酸代谢障碍可能导致胚胎发育异常，建议活性叶酸补充。

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四、总结

• 诊断核心：严格遵循排除性诊断流程，需完成至少3个周期的排卵监测。
• 检查优先性：建议按"初步筛查→二级评估→三级评估"顺序推进，避免过度检查。
• 异常结果处理：
• 发现微小异常（如轻度内膜异位症）时，需评估是否达到治疗阈值（rASRM分期≥Ⅱ期）。
• 反复着床失败者建议行胚胎非整倍体筛查（PGT-A）。

参考文献：
《中华妇产科杂志》不孕症诊疗指南（2023）
ESHRE不明原因不孕管理共识（2022）
ASRM临床实践指南：女性不孕评估（2021）