视网膜母细胞瘤Retinoblastoma

更新时间：2025-05-27 22:53:52

视网膜母细胞瘤的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma, RB）是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，主要发生于5岁以下的婴幼儿。该肿瘤起源于视网膜的未成熟神经上皮细胞（主要为视网膜母细胞），这些细胞在正常发育过程中应分化为成熟的视网膜神经元或光感受器细胞。视网膜母细胞瘤可为单侧或双侧发生，根据遗传背景分为遗传型（胚系突变）和散发型（体细胞突变）。早期诊断和治疗可使治愈率达90%以上，但延误治疗可能导致视力丧失、眼球摘除或转移性死亡。

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病因学特征

1. 遗传因素：

   • 遗传型：约占35-40%的病例，由RB1基因的胚系突变引起，遵循常染色体显性遗传规律。其中约10-15%为家族性病例（父母为携带者），其余为新发生殖细胞突变。遗传型患者通常发病年龄更早（中位年龄12个月），约80%为双眼多灶性肿瘤，且终生存在第二原发恶性肿瘤（如骨肉瘤）风险。
   • 散发型：约占60-65%的病例，由视网膜局部体细胞的双等位RB1基因突变引起，无遗传倾向，多为单侧单灶性肿瘤。

2. 基因突变：

   • RB1基因（位于13q14.2）是关键的抑癌基因，其编码的pRb蛋白通过调控细胞周期G1/S期转换抑制异常增殖。根据"二次打击学说"，肿瘤发生需两个RB1等位基因同时失活：遗传型患者首次突变为胚系来源，第二次为体细胞突变；散发型患者两次均为视网膜细胞的体细胞突变。

3. 其他因素：

   • 目前无明确证据支持环境污染物或电离辐射直接导致RB1基因突变。少数研究提示早产儿视网膜病变可能增加患病风险，但因果关系尚未确立。

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病理机制

1. 细胞周期失调：

   • RB1基因失活导致pRb蛋白功能缺失，E2F转录因子持续活化，驱动细胞周期异常进入S期，引发视网膜母细胞恶性增殖。

2. 肿瘤进展途径：

   • 内生型：肿瘤向玻璃体腔内生长，易形成玻璃体种植。
   • 外生型：肿瘤向视网膜下间隙生长，常伴渗出性视网膜脱离。
   • 弥漫浸润型：罕见亚型，沿视网膜弥漫性生长，易误诊为葡萄膜炎。

3. 转移途径：

   • 直接侵犯视神经或脉络膜，经脑脊液播散至中枢神经系统；
   • 血行转移至骨骼、骨髓、肝脏等；
   • 淋巴转移仅见于眼睑受侵时。

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临床表现

1. 典型三联征：

   • 白瞳症（Leukocoria，56-72%）：瞳孔区黄白色反光（猫眼反射），尤其在暗光下明显。
   • 斜视（Strabismus，18-22%）：常因黄斑区肿瘤破坏中心视力引发感觉性外斜视。
   • 视力障碍：取决于肿瘤位置，周边肿瘤可无症状，累及后极部则早期出现注视困难。

2. 晚期表现：

   • 继发性青光眼（肿瘤占位致房角关闭/新生血管性青光眼）
   • 眼球前突（肿瘤突破巩膜向眶内生长）
   • 前房积脓样假性前房积血（假性前房积脓）
   • 虹膜新生血管或玻璃体积血

3. 转移症状：

   • 颅内侵犯：头痛、呕吐、脑神经麻痹
   • 骨转移：病理性骨折、骨痛
   • 骨髓抑制：贫血、出血倾向

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参考文献：

• 中华医学会眼科学分会眼底病学组. 中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南（2021）
• Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15021.
• American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course: Intraocular Tumors. 2022-2023.