未特指的幼年型粒单核细胞白血病Unspecified Juvenile myelomonocytic leukaemia

更新时间：2025-06-18 22:31:20

未特指的幼年型粒单核细胞白血病（JMML）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 分子遗传学异常：
• 检出RAS/MAPK信号通路致病性基因突变（PTPN11、KRAS、NRAS、NF1或CBL基因），经二代测序（NGS）或Sanger测序确认。
• 排除BCR-ABL1融合基因（Ph染色体阴性）。
• 血液学特征：
• 外周血单核细胞绝对计数持续 >1×10^9/L（连续两次检测间隔≥2周）。
• 骨髓原始细胞（含幼单核细胞）比例 <20%。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

• 典型临床表现：
• 脾脏显著肿大（肋下≥3 cm）伴或不伴肝肿大（肋下≥2 cm）。
• 皮肤表现：斑丘疹、湿疹样皮疹或黄色瘤（30%-50%病例）。
• 非感染性发热（体温>38℃持续>7天）。
• 实验室特征：
• 血红蛋白F（HbF）水平 >年龄校正参考值上限（如婴儿>10%，幼儿>5%）。
• 血小板计数 <100×10^9/L或进行性下降。
• 粒细胞-巨噬细胞集落形成单位（GM-CFU）在无外源性生长因子条件下异常增殖（体外培养试验）。

3. 阈值标准：

• 符合所有"必须条件"即可确诊。
• 若分子检测阴性但符合以下4项中的3项：
• 单核细胞>1×10^9/L
• HbF升高（>年龄校正值）
• 脾肿大（肋下≥3 cm）
• 克隆性造血证据（如染色体异常）

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二、辅助检查

1. 分子遗传学检查树：
   mermaid graph TD A[JMML诊断] --> B[初筛基因检测] B --> B1(PTPN11/NRAS/KRAS突变) B --> B2(NF1/CBL突变) B --> B3(BCR-ABL1排除) A --> C[补充检测] C --> C1(全外显子测序) C --> C2(甲基化分析)

• 判断逻辑：
• 初筛检出RAS通路突变可直接支持诊断；阴性者需全外显子测序排除罕见突变。
• BCR-ABL1阴性是鉴别慢性髓系白血病的关键。

2. 血液学与影像学检查树：
   mermaid graph TD D[形态学评估] --> D1(外周血涂片) D --> D2(骨髓活检) E[功能学检测] --> E1(GM-CFU培养) F[影像学] --> F1(腹部超声) F --> F2(胸腹CT)

• 判断逻辑：
• 外周血涂片发现幼单核细胞需警惕；骨髓活检排除原始细胞>20%的急性白血病。
• GM-CFU自发性生长是JMML特征性功能异常。
• 超声/CT量化肝脾肿大程度（脾长径>正常值150%为显著肿大）。

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	参考范围	异常意义
单核细胞绝对值	<0.8×10^9/L（儿童）	>1×10^9/L持续存在提示单核系克隆增殖，需结合分子检测。
HbF	<5%（>6月龄）	异常增高（>年龄均值2SD）反映胎儿造血持续，特异性>90%。
血小板计数	150-400×10^9/L	<100×10^9/L提示巨核系受抑，需排除其他骨髓衰竭疾病。
GM-CFU培养	无外源因子时<5个集落	>20个集落支持JMML诊断（敏感性85%）。
CRP/ESR	CRP<5 mg/L, ESR<15 mm/h	显著升高提示炎性反应或继发感染（非特异性）。

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四、总结

• 确诊核心依赖于分子遗传学证据（RAS通路突变）和持续性单核细胞增多。
• 辅助检查需结合形态学、功能学（GM-CFU）和影像学综合评估。
• 实验室异常重点关注单核细胞、HbF和血小板动态变化，其中HbF年龄不匹配性升高最具特异性。

参考文献：

• WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (2022修订版)
• NCCN Clinical Practice Guidelines: Pediatric Myelodysplastic Syndromes (v.1.2025)
• European Working Group of MDS in Childhood (EWOG-MDS) Consensus Guidelines