未特指的意识障碍Unspecified Disorders of consciousness

更新时间：2025-06-19 05:26:15

未特指的意识障碍的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 意识水平客观评估异常：
• Glasgow昏迷量表（GCS）评分≤14分（正常15分）
• 改良昏迷恢复量表（CRS-R）显示觉醒或认知功能异常
• 排除可逆性病因：
• 纠正低血糖（血糖≥3.9 mmol/L）
• 逆转镇静药物作用（如纳洛酮应用后无改善）

2. 支持条件（临床依据）：

• 觉醒障碍表现（至少符合1项）：
• 嗜睡（持续睡眠倾向，仅能被轻刺激唤醒）
• 昏睡（需强烈疼痛刺激才能唤醒）
• 昏迷（对任何刺激无意识反应）
• 认知内容障碍表现（至少符合2项）：
• 注意力障碍（5分钟内无法完成连续减法测试）
• 定向力障碍（错答时间/地点≥2项）
• 记忆缺失（3个物品回忆≤1个）
• 持续时间阈值：
• 症状持续≥1小时且非一过性

3. 排除标准：

• 明确诊断为特定意识障碍（如植物状态、最小意识状态）
• 精神性疾病导致的假性意识障碍（如紧张症）

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二、辅助检查

1. 检查项目树：

一级检查（紧急评估）
├─ 生命体征监测（血压、呼吸、体温）
├─ 快速血糖检测
├─ 血氧饱和度
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二级检查（病因筛查）
├─ 实验室检查
│ ├─ 血常规+CRP
│ ├─ 电解质/肝肾功能
│ ├─ 血气分析
│ └─ 毒物筛查
├─ 影像学检查
│ ├─ 头颅CT（首选）
│ └─ 头颅MRI（CT阴性时）
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三级检查（功能评估）
├─ 脑电图（EEG）
├─ 诱发电位
└─ 脑脊液检查（怀疑感染/出血时）

2. 判断逻辑：

• 头颅CT：
• 急性出血/梗死→立即神经外科干预
• 正常→需行MRI评估脑干/白质病变
• EEG：
• 背景δ波＞50%→提示严重脑功能障碍
• 癫痫样放电→需抗癫痫治疗
• 脑脊液检查：
• 白细胞＞5/μL+蛋白＞45 mg/dL→提示脑膜脑炎
• 均匀血性→确诊蛛网膜下腔出血

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	异常阈值	临床意义	处理建议
血糖	＜3.9 mmol/L	脑能量代谢障碍→意识水平下降	立即静注50%葡萄糖40ml
血钠	＜130或＞150 mmol/L	低钠→脑细胞水肿；高钠→脱水性脑损伤	缓慢纠正（24小时变化＜8-10 mmol/L）
血氨	＞50 μmol/L	肝性脑病可能	乳果糖灌肠+利福昔明
肌酐	＞177 μmol/L	肾性脑病→毒素蓄积	血液透析评估
动脉血气	pH＜7.2或PaCO2＞50mmHg	酸中毒抑制神经传导；高碳酸血症致CO2麻醉	机械通气支持
CRP	＞50 mg/L	提示细菌感染/自身免疫性脑炎	立即经验性抗生素治疗
酒精浓度	＞80 mg/dL	急性酒精中毒抑制脑干功能	纳洛酮试验性治疗
甲状腺功能	TSH＞10 mIU/L	粘液水肿性昏迷	静脉甲状腺素替代

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四、总结

• 诊断核心：需综合意识水平客观评估（GCS/CRS-R）并排除可逆性代谢因素。
• 检查优先级：首重头颅CT排除致命性结构病变，辅以快速代谢筛查。
• 关键实验室指标：血糖/电解质/血气异常需立即纠正，血氨/CRP升高提示特定病因。
• 注意事项：昏迷患者（GCS≤8）需气管插管保护气道，优先处理颅内压增高。

参考文献：

1. 中华医学会神经病学分会《意识障碍诊断与治疗专家共识》
2. 美国神经病学学会（AAN）《昏迷患者管理指南》
3. 《Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma》第5版