我在网络上被误解了。现作解释：这与心力衰竭患者的（最小干扰性）治疗方式有关
循证医学本应是区分临床医生与算命先生的关键——亚当、我和文尼（在政府任职前）曾频繁探讨如何将研究应用于患者。然而循证医学存在重大局限：试验产生的证据并不总适用于您的患者。我们称之为"外部效度"，但其本质很简单。
我认为，许多学术界心力衰竭领域的权威专家未能充分认识其试验患者与我国各社区医院接诊患者之间的巨大差异。
以下是引发争议的推文内容：
在我所在的医院，可能您的医院也是如此：院方会安排工作人员追踪标注为"心力衰竭"的患者接受"指南指导的药物治疗"（GDMT）的比例。GDMT包含四类药物：肾素-血管紧张素抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂（仅限三种特定药物）、盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）及SGLT2抑制剂。
合规率要求达到100%。这意味着……若您是位称职的医生，所有患者都应处方这些药物，且越快越好。用权威人士的话说，这属于"循证实践"。
我的疑虑源于对里程碑式试验的研读：我深知试验入组人群的特殊性——不仅筛选严格，更有专职护士全程指导用药。但在肯塔基州乡村，既无试验护士支持，许多患者也难以抵达大型医疗机构。
以下通过试验实例对比真实社区医疗数据：
以心衰药物沙库巴曲缬沙坦（Entresto）的"导入期"为例：试验首设两周期验证患者能否服用通用版依那普利，超10%因不耐受被排除；通过者进入沙库巴曲缬沙坦阶段后，又有10%以上脱落。PARADIGM HF试验虽获阳性结果，但超五分之一的初筛患者被淘汰。
多数心衰试验皆如此：卡维地洛关键试验仅纳入病情稳定的门诊患者，其中三分之二过去一年未住院。然而质量评估却要求我们在脆弱住院患者或出院后立即启动这些药物，否则即视为不合格。
另一试验未涉及的关键问题：成本。最新SGLT2抑制剂试验虽证实疗效（但效果远逊于早期试验），该药仍被纳入GDMT方案。但真实患者需自费购药——80岁老人通常需支付8-10种药物费用，而SGLT2抑制剂属于最昂贵品类。
让我们以实证数据说话。
哥本哈根研究团队分析了近25年心衰死亡率趋势，数据显示：a) 过去十年降幅微弱，主要获益来自基础ACEI药物；b) 老年群体从先进心衰疗法中获益甚微。下图展示了PARADIGM HF试验患者的年龄分布，多数支撑GDMT的试验均呈现类似特征。
衰弱问题同样关键。
衰弱患者难以参与试验：他们极少外出，更不会为强制随访奔波。即使通过初筛，也常在导入期因低血压或肾病等原因脱落。
同一哥本哈根团队利用丹麦登记库分析心衰衰弱趋势，发现：
- 心衰患者中衰弱比例从13.6%升至28.4%
- 所有衰弱组别的5年全因死亡风险均下降，但衰弱患者死亡率始终高于非衰弱者
- 衰弱患者5年心衰再住院风险整体稳定，中重度衰弱者非心衰住院风险亦无变化
- 尽管所有衰弱组别均统一采用神经激素阻滞疗法，但非衰弱患者的死亡率改善幅度显著优于衰弱患者
结论
我们必须纠正心力衰竭领域对循证医学的误用。诚然，当面对50-60岁、活动能力良好的重度左室收缩功能障碍患者时，我会全力推进药物及器械治疗——这有充分证据支持，业界亦无异议。
然而，越来越多的心衰诊断患者伴有多种合并症，与临床试验人群截然不同。对这类患者，激进推行GDMT可能无效甚至有害。
但书面记录显示：优先实施最有效措施（如单用低剂量ACEI或螺内酯联合袢利尿剂）会被视为劣质护理。实则不然，这正是维克多·蒙托里博士倡导的"最小干扰性照护"。
当前对所有心衰患者强制激进治疗的做法违背常识。
我最初的推文针对那些（似乎）低估衰弱老年心衰患者复杂性的权威专家。或许因为：我转诊至学术医疗中心的晚期心衰患者，清一色是年轻强壮的单纯左室收缩功能障碍者——驼背、慢阻肺、慢性肾病且无家人照料的患者，我从不转诊。
对于这类常见患者，称职的医生应克制过度干预的冲动。
附注：参见亚当2023年文章《GDMT令我困扰》
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