肠外营养治疗中，高血糖的发生率能达到60%-80%，这背后和身体多个代谢调节机制紊乱有关。搞清楚这些原因，才能更好地调整营养支持方案，减少高血糖的影响。
葡萄糖代谢超载的生理机制
常用的肠外营养配方里，葡萄糖提供的能量占比能到50%-65%，而且输入速度常常超过身体能代谢的速度。健康人肝脏每公斤体重每分钟能处理1-2毫克葡萄糖，但临床上常用的输入速度能到3-5毫克/公斤/分钟。过多的葡萄糖超过肝脏合成糖原的能力，就会直接进血液导致血糖升高。2022年《临床营养杂志》的研究发现，当输入速度超过3.5毫克/公斤/分钟时，85%的患者24小时内会出现血糖波动异常，说明输入速度越快，代谢乱得越厉害。
应激状态下的激素调控失衡
生病或手术等应激状态会激活身体的“应激轴”（下丘脑-垂体-肾上腺轴），让皮质醇分泌增加3-5倍，儿茶酚胺（比如肾上腺素）能升到正常的10倍以上。这些激素会阻止葡萄糖进入细胞（比如抑制GLUT4转运蛋白），还会让身体自己造更多糖（增强糖异生），结果就是胰岛素不管用了（胰岛素抵抗）。术后患者常出现这种情况：第3天需要的胰岛素量比平时多2-3倍，这种应激性高血糖在创伤患者中更常见。
长期营养支持的代谢适应性改变
如果肠外营养用了2周以上，身体的胰岛素信号通路会发生“后天改变”（表观遗传学改变）。研究发现，用营养支持到第10天，IRS-1磷酸化水平会下降42%，也就是说同样剂量的胰岛素，降糖效果只剩一半。另外，肠道分泌的GLP-1（一种能帮血糖调节的激素）会减少，身体自己调节血糖的能力变弱，这两个因素加起来，代谢更乱了。
多维度代谢管理策略
现在管理血糖会分情况监测：普通患者每4小时测一次血糖，危重病人用持续血糖监测（CGM）。2023年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）的指南建议，如果血糖一直超过8.3mmol/L，就要加强胰岛素治疗。调整营养方案要注意：葡萄糖提供的能量不超过50%，慢慢增加脂肪乳的比例，还可以补点谷氨酰胺之类能增强胰岛素效果的物质。监测夜间血糖波动，能提前48小时发现代谢要乱的信号。
特殊人群管理要点
老人肾小管重吸收能力差，用葡萄糖+胰岛素的方案时，低血糖的风险比普通人高3倍；胖子本来就有胰岛素抵抗，建议早点用二甲双胍之类的药；糖尿病患者要按自己的情况用胰岛素泵控制。最新研究发现，加ω-3脂肪酸（比如鱼油里的）能让脓毒症患者的胰岛素敏感性提高28%，这给调节代谢找了新办法。
总的来说，肠外营养中的高血糖是多种因素共同作用的结果，比如葡萄糖输太快、身体应激、长期用营养支持等。要管理好这种高血糖，需要分级监测血糖、调整营养配方，还要针对老人、肥胖、糖尿病等特殊人群制定个性化方案，这样才能让营养支持更安全有效。
