清晨发现痰里混着暗红色血丝，很多人都会一下子慌起来——好好的怎么会有血？其实不用太紧张，根据2023年呼吸系统疾病诊疗数据，咯血的情况里大概三分之二是良性问题，但也不能完全掉以轻心，少数可能是恶性病变。今天我们结合中华医学会呼吸病学分会的指南，说说咯血常见的五大原因，以及正确的应对方法。
感染性病因：最常见的诱因
呼吸道感染是咯血最常见的原因，差不多占了42%，其中细菌性肺炎最多见。病菌侵犯呼吸道后，肺泡壁的毛细血管会变得更容易渗血，再加上剧烈咳嗽，就可能把血咳出来。最近支原体感染越来越多，它引起的间质性肺炎通常会有一直干咳、黏膜受损的情况，免疫力低的人（比如糖尿病患者、长期用激素的人）感染后病情发展快，得多留意身体变化。
气道结构性病变
有支气管扩张的患者，因为气道长期受损变形，血管壁弹性变弱，稍微有点刺激（比如咳嗽、受凉）就可能出血。有研究发现，这类患者五年内出现中大量咯血（比如一次咳几十毫升血）的概率有28%。如果慢性支气管炎发展到黏膜长了血管瘤的阶段，可能会咳出“果酱样”的血痰（颜色像暗红色的果酱）。做高分辨率CT能清楚看到支气管是柱状还是囊状的扩张，有助于明确诊断。
结核病：别忽视的“老问题”
虽然肺结核的发病率下降了，但还是咯血的重要原因之一。典型症状是午后低烧（下午或晚上体温比平时高一点）、晚上出汗多（盗汗）、一直咳嗽，35%的患者会有陈旧性血痰（比如痰里有暗褐色的血丝）。现在有分子快速检测技术，2小时就能出结果，比传统的痰培养方法快很多。免疫力低的人、经常在密闭环境里（比如拥挤的办公室、网吧）的人属于高危人群，要特别注意。
肿瘤性病变：需要警惕的“隐形杀手”
肺部恶性肿瘤占咯血原因的15%左右，其中腺癌的比例越来越高。如果拍片子看到磨玻璃结节（像玻璃上蒙了一层雾的结节），还有血管往结节那里集中的情况，恶性的可能性有70%。40岁以上、长期抽烟的人，如果血丝痰持续超过一周，最好先做低剂量螺旋CT筛查——这种检查辐射小，能早期发现肺部的微小病变。同时查CEA等肿瘤标志物组合，能提高诊断的准确性。
其他特殊病因：容易被忽略的情况
还有一些不太常见但要警惕的原因：比如肺栓塞，典型症状是咯血、胸痛、呼吸困难一起出现，急性发作时死亡率能达到30%；像肉芽肿性多血管炎这类血管炎症疾病，会破坏血管壁结构，导致出血；有胸部外伤史的人要排查是不是肋骨骨折戳到了肺部；用新型吸入装置的人如果出现咯血，要注意是不是和装置刺激有关。
规范应对：先别慌，按步骤来
遇到痰中带血，正确的应对方法分这几步：
症状观察：记下来出血量多少（比如是痰里带一点血丝，还是一口一口的血）、颜色变化（比如从暗红变鲜红）、伴随症状（有没有发烧、胸痛、呼吸困难），保存好检查的影像资料（比如胸片、CT片），看病时能帮医生更快判断。
初步评估：先查血常规看看凝血有没有问题（比如血小板低不低），拍胸片做基础筛查，排除明显的肺部病变。
精准诊断：用高分辨率CT能查到微小的病变（比如几毫米的结节），支气管镜活检能直接取组织做病理检查，确诊到底是感染、肿瘤还是其他问题。
肿瘤筛查：40岁以上的人建议查CEA等肿瘤标志物组合，结合CT结果能更早发现肺癌。
专科转诊：根据病因找对应的科室——感染性疾病找感染科，支气管扩张找呼吸科，肿瘤找肿瘤科，别自己乱猜。
警示信号：这些情况要立刻去急诊
如果出现以下情况，一定要马上送急诊：单次咯血量超过100ml（大概半杯纸杯的量），或者伴有持续发烧（体温超过38.5℃）、呼吸困难、胸痛得厉害。现在的介入治疗技术（比如支气管动脉栓塞术）大大提高了止血的成功率，不用太害怕。平时可以通过监测血氧（用指夹式血氧仪测，正常血氧饱和度在95%以上）、用加湿器保持室内空气湿润（避免呼吸道太干燥）等方法，预防急性发作。
总的来说，痰中带血是身体发出的“预警信号”，不一定是大问题，但也不能掉以轻心。先冷静观察症状，再一步步做检查，找到原因才能针对性治疗。如果出现危险信号，一定要及时去医院，避免耽误病情。平时注意多喝水、少抽烟、避免受凉，也能减少呼吸道出血的风险。
