急性心肌梗死Acute myocardial infarction

更新时间：2025-05-27 23:47:34

急性心肌梗死（AMI）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 心电图（ECG）变化：新的或假定新的显著ST段抬高（ST段抬高型心肌梗死）或新的左束支传导阻滞（LBBB），或ST段压低或T波倒置（非ST段抬高型心肌梗死）。
     • 心肌生物标志物升高：如肌钙蛋白（Troponin）和/或肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平显著升高。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 胸痛：位于胸骨后部或左侧胸部，性质为压迫感、紧缩感或烧灼感，持续时间超过20分钟，常放射至颈部、下颌、背部或左臂。
     • 呼吸困难：由于心功能受损导致肺淤血和水肿，患者可出现呼吸急促。
     • 全身症状：出汗、恶心、呕吐、焦虑不安等。
     • 晕厥：尤其在右心室受累时可能出现。
   • 体征：
     • 面色苍白、皮肤湿冷。
     • 第三心音(S3)、第四心音(S4)或新发杂音。
     • 低血压，特别是右心室受累时。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确的心电图变化，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（胸痛+呼吸困难/全身症状）。
     • 心肌生物标志物显著升高（如肌钙蛋白>正常上限99百分位数）。

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二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声心动图：
     • 异常意义：显示节段性室壁运动异常，提示局部心肌缺血或坏死。
   • 冠状动脉造影：
     • 异常意义：直接观察冠状动脉内血栓或其他病变，确定梗死部位和范围。
   • 心脏CT或MRI：
     • 异常意义：进一步评估心肌损伤程度和心功能状态。

2. 临床鉴别检查：

   • 心电监护：
     • 异常意义：监测心律失常，如室性心动过速、房室传导阻滞或束支传导阻滞。
   • 血液动力学监测：
     • 判断逻辑：评估心脏泵血功能，识别心源性休克等并发症。

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三、实验室检查的异常意义

1. 心肌生物标志物：

   • 肌钙蛋白（Troponin）：
     • 异常意义：特异性高，是诊断AMI的重要指标。通常在症状发生后2-4小时内开始升高，持续数天。
   • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：
     • 异常意义：虽然敏感性和特异性低于肌钙蛋白，但在某些情况下仍作为辅助诊断指标。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：非特异性炎症标志物，升高提示存在炎症反应，但不用于诊断AMI。
   • 白细胞计数：
     • 异常意义：轻度升高可能提示炎症反应，但不是诊断AMI的主要依据。

3. 电解质及代谢指标：

   • 钾、钠、氯：
     • 异常意义：电解质紊乱可能影响心脏功能，需及时纠正。
   • 血糖：
     • 异常意义：高血糖或低血糖均可影响心脏功能，需监测并调整。

4. 凝血功能：

   • D-二聚体：
     • 异常意义：升高提示血栓形成，但不特异于AMI。
   • 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）：
     • 异常意义：评估凝血功能，指导抗凝治疗。

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四、总结

• 确诊核心依赖于心电图变化和心肌生物标志物的升高，结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（超声心动图、冠状动脉造影）和临床评估（心电监护、血液动力学监测）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心肌生物标志物（如肌钙蛋白、CK-MB）的变化。

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权威依据：国际心脏病学会、欧洲心脏病学会发布的相关指南，以及《Braunwald心脏病学》等相关权威教科书。