未特指的慢性缺血性心脏病Unspecified Chronic ischaemic heart disease

更新时间：2025-06-18 18:45:47

未特指的慢性缺血性心脏病（BA5Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 冠状动脉造影阳性：
• 至少一支主要冠状动脉（左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉）狭窄≥50%。
• 或冠状动脉CT血管成像（CTA）显示钙化积分≥100 Agatston单位伴管腔狭窄≥50%。
• 心肌缺血客观证据：
• 负荷试验（运动心电图、核素心肌灌注显像）显示可逆性心肌缺血。
• 心脏磁共振（CMR）检测到心肌灌注缺损或延迟钆增强。

2. 支持条件（临床与辅助依据）：

• 典型症状持续≥3个月：
• 劳力性胸痛/胸闷（加拿大心绞痛分级≥II级）
• 静息时NT-proBNP≥300 pg/mL或BNP≥100 pg/mL
• 心电图特征：
• 静息心电图出现≥2个相邻导联的ST段压低≥0.1mV或T波倒置≥0.2mV
• 动态心电图监测到与症状相关的一过性ST段改变

3. 排除标准：

• 不符合急性冠脉综合征（肌钙蛋白未达急性升高阈值）
• 排除其他原因导致的心肌缺血（如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病）

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二、辅助检查

mermaid graph TD A[初步评估] --> B1(静息心电图) A --> B2(超声心动图) A --> B3(血液检测)

B1 --> C1{ST-T改变?} B2 --> C2{LVEF<50%?} B3 --> C3{BNP升高?}

C1 --阳性--> D1(动态心电图监测) C2 --阳性--> D2(心脏磁共振) C3 --阳性--> D3(冠脉CTA)

D1 --> E1(负荷试验) D2 --> E2(冠脉造影) D3 --> E2

E1 --阳性--> F[确诊UCIHD] E2 --阳性--> F

判断逻辑说明：

1. 静息心电图：

• 敏感性约50%，特异性80%。ST段水平压低≥0.1mV持续1分钟提示慢性缺血
• 需排除电解质紊乱、左室肥厚等干扰因素

2. 超声心动图：

• 室壁运动异常区域与冠状动脉供血区对应（如左前降支病变对应前间隔运动减弱）
• 舒张功能参数（E/e'≥15）提示缺血性心肌僵硬度增加

3. 冠脉CTA：

• 钙化积分>400提示高密度斑块，狭窄评估需结合管腔三维重建
• 血流储备分数CT（FFRct）≤0.80提示功能学显著狭窄

4. 心脏磁共振：

• 透壁延迟强化<50%提示冬眠心肌，≥50%提示瘢痕组织
• 应力灌注缺损范围>10%左室心肌体积具有诊断价值

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三、实验室检查的异常意义

检测项目	正常参考值	异常阈值及临床意义
高敏肌钙蛋白T	<14 ng/L	≥14 ng/L提示心肌损伤，需排除急性事件
NT-proBNP	<300 pg/mL	≥300 pg/mL提示心功能失代偿
脂蛋白(a)	<30 mg/dL	≥50 mg/dL提示动脉粥样硬化加速风险
糖化血红蛋白	<6.0%	≥7.0%提示糖尿病相关微血管病变
超敏C反应蛋白	<2.0 mg/L	≥3.0 mg/L提示慢性炎症状态
同型半胱氨酸	<15 μmol/L	≥15 μmol/L增加内皮损伤风险

关键解读要点：

• BNP系列检测：每升高100 pg/mL，1年全因死亡率增加6%
• 脂蛋白(a)：每升高50 mg/dL，主要心血管事件风险增加22%
• 动态监测原则：肌钙蛋白需连续监测（0h/3h）排除急性事件，BNP需在静息状态下采集

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四、总结

• 诊断核心需结合解剖学证据（冠脉狭窄）与功能学证据（缺血表现）
• 检查选择策略：低危患者首选负荷试验，中高危直接行冠脉造影
• 实验室指标需动态观察，特别注意BNP与肌钙蛋白的时相变化

参考文献：

• 2023 ESC慢性冠脉综合征管理指南
• 中华医学会心血管病分会《稳定性冠心病诊断与治疗指南》
• JACC: Cardiovascular Imaging关于心肌缺血影像学评估的专家共识