病因不明的肉芽肿性胃炎Granulomatous gastritis of unknown aetiology

更新时间：2025-11-25 18:19:00

病因不明的肉芽肿性胃炎（DA42.75）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊核心）：

• 组织病理学确诊：
• 胃黏膜或黏膜下层活检显示非干酪样肉芽肿（由上皮样细胞、多核巨细胞及淋巴细胞构成），且无干酪样坏死。
• 排除所有已知病因：
• 感染性病因：结核（抗酸染色/PCR阴性）、真菌（银染/PAS染色阴性）、梅毒（血清学阴性）、寄生虫。
• 系统性肉芽肿病：克罗恩病（肠镜排除肠道病变）、结节病（胸部CT/ACE水平正常）、血管炎（ANCA阴性）。
• 其他：异物反应、药物性肉芽肿（如NSAIDs）、恶性肿瘤（淋巴瘤/胃癌免疫组化阴性）。
• 随访验证：确诊后需随访≥12个月，无新发系统性疾病表现。

2. 支持条件（辅助诊断）：

• 内镜特征：
• 胃窦/胃体黏膜多发结节样隆起（直径2-5mm），伴充血、糜烂或浅溃疡（敏感性80%）。
• 幽门狭窄或皱襞增厚（需排除肿瘤性梗阻）。
• 临床表现：
• 非特异性症状：上腹痛（60-80%）、餐后饱胀（50-70%）、恶心（40-60%）。
• 无全身症状：无发热、体重下降>5%、关节痛（若存在需重新评估病因）。
• 影像学证据：
• 腹部CT显示胃壁局限性增厚（<1cm），无淋巴结肿大（短径<1cm）或远处转移。

3. 阈值标准：

• 确诊需同时满足：
  (1) 病理确诊非干酪样肉芽肿；
  (2) 完成全部排除性检查且结果阴性；
  (3) 随访12个月未出现其他系统性疾病。
• 排除阈值：
• 任一感染/系统性疾病筛查阳性即排除本诊断。
• 肉芽肿伴干酪样坏死→直接诊断结核性胃炎。

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二、辅助检查

检查项目树（层次结构）：
mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[内镜检查] A --> C[基础实验室检查] B --> D[胃镜+多点活检] D --> E[组织病理+特殊染色] C --> F[血常规/炎症标志物] C --> G[感染血清学] E --> H[抗酸染色/真菌染色] E --> I[幽门螺杆菌检测] G --> J[结核/梅毒/真菌抗体] H & I & J --> K[病因排除] K --> L[全身评估] L --> M[胸部CT] L --> N[肠镜] L --> O[ACE/ANCA]

判断逻辑：

1. 胃镜+活检（核心检查）：

• 逻辑：内镜发现结节/糜烂→取5-6块活检（含病变边缘）→HE染色确认肉芽肿→加做抗酸染色（排除结核）、GMS/PAS染色（排除真菌）。
• 关键点：单点活检假阴性率高达30%，必须多部位取材。

2. 全身性疾病筛查：

• 胸部CT：
• 逻辑：纵隔淋巴结肿大或肺结节→提示结节病/结核→需支气管镜活检。
• 肠镜：
• 逻辑：回肠末端溃疡或跳跃性病变→诊断克罗恩病→排除本病。
• ACE（血管紧张素转换酶）：
• 逻辑：ACE>40 U/L + 胸部CT异常→高度怀疑结节病。

3. 感染性病因排查：

• γ-干扰素释放试验（IGRA）：
• 逻辑：阳性需结合胸部CT/痰培养→确诊结核则排除本病。
• 梅毒TPPA/RPR：
• 逻辑：任一阳性→腰椎穿刺排除神经梅毒→确诊后排除本病。

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	异常阈值	临床意义	进一步处理
胃黏膜活检	非干酪样肉芽肿	核心病理特征，但30%合并幽门螺杆菌感染	治疗幽门螺杆菌后3个月复查内镜
CRP/ESR	CRP>5 mg/L; ESR>20 mm/h	非特异性炎症指标，持续升高提示隐匿感染/全身性疾病	复查+全身评估（如PET-CT）
血红蛋白	男性<130 g/L; 女性<120 g/L	慢性失血（黏膜糜烂）或营养不良	胃镜复查+铁代谢检查
ACE	>40 U/L	结节病敏感性60%，特异性85%	胸部高分辨率CT+眼科/皮肤科会诊
ANCA	阳性（c-ANCA/p-ANCA）	提示肉芽肿性多血管炎（如GPA）	耳鼻喉科评估+肾脏活检
IGRA	阳性	潜伏/活动性结核可能	胸部CT+痰抗酸染色×3次
幽门螺杆菌	尿素呼气试验阳性	可能为继发肉芽肿（治疗后30%肉芽肿消失）	根除治疗后6个月复查病理

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四、总结

• 诊断核心：严格遵循"排除法"，病理确诊非干酪样肉芽肿+全面排除感染/全身性疾病+12个月随访验证。
• 关键陷阱：
• 20%病例初诊为"特发性"，随访中进展为克罗恩病或结节病。
• 幽门螺杆菌阳性者需先根除治疗，避免误诊。
• 处理原则：
• 无症状者：每6个月内镜监测。
• 有症状者：质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗；无效者考虑糖皮质激素（需排除感染后使用）。

参考文献：

1. UpToDate. Granulomatous gastritis. (2025)
2. Shapiro J, et al. A Clinicopathologic Study of 42 Patients with Granulomatous Gastritis. Am J Surg Pathol. 1996;20(4):462-470.
3. 《中国慢性胃炎共识意见（2022年）》. 中华消化杂志.
4. World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines: Gastritis and Duodenitis. (2023)
5. European Crohn’s and Colitis Organisation. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations. (2024)