糖尿病高渗高血糖状态伴昏迷Hyperosmolar hyperglycaemic state with coma

更新时间：2025-05-27 22:53:46

糖尿病高渗高血糖状态伴昏迷的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

糖尿病高渗高血糖状态伴昏迷（Diabetic Hyperosmolar Hyperglycaemic State with Coma, HHS）是一种严重的急性代谢紊乱，表现为显著的高血糖、血浆渗透压升高以及脱水，通常不伴有明显的酮症酸中毒。患者多为2型糖尿病的老年患者，且常常在数天至数周的多尿、体重减轻和液体摄入不足的基础上发病。该并发症可由多种应激因素诱发，如感染、心肌梗死或脑卒中等。

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病因学特征

1. 基础疾病：

   • 本病主要见于2型糖尿病患者，尤其是老年群体，他们往往存在长期的胰岛素抵抗和相对不足的情况。

2. 诱因机制：

   • 应激反应：感染（如泌尿系统感染、呼吸道感染）、手术、创伤、急性心血管事件（心肌梗塞）、脑血管意外（脑卒中）等均可作为触发因素，引起体内激素水平剧烈波动，进而影响血糖调节机制。
   • 药物影响：某些药物如糖皮质激素、利尿剂、抗精神病药物等可能通过增加胰岛素抵抗或直接升高血糖，加剧高渗状态。
   • 液体摄入不足或丢失过多：老年患者口渴感减退易致摄水不足，加之渗透性利尿导致体液丢失，形成血液浓缩和高渗环境。
   • 肾脏功能障碍：肾小球滤过率下降及肾小管重吸收功能异常，限制了糖分排泄，进一步升高血糖。

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病理生理机制

1. 高血糖与渗透压变化：

   • 严重高血糖导致细胞外液渗透压急剧升高，细胞内水分向细胞外转移引发细胞内脱水。持续渗透性利尿造成有效循环血容量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），但无法代偿血糖升高。
   • 当血糖超过肾糖阈值（通常>10mmol/L）时，尿糖大量排出并伴随渗透性利尿，加速脱水和电解质丢失。

2. 电解质失衡：

   • 高血糖引起的渗透性利尿导致钠、钾、磷酸盐等电解质丢失，但血钠可能表现为假性降低（因高血糖吸引水分至血管内稀释血钠）。实际纠正后的血钠浓度常升高。

3. 意识改变至昏迷：

   • 高渗状态（通常>320mOsm/kg）直接导致脑细胞脱水及神经递质功能障碍，早期表现为嗜睡、谵妄，随渗透压持续升高（>340mOsm/kg）可进展为昏迷。脑灌注不足和微血栓形成可能加剧神经损伤。

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临床表现

1. 症状特征：
   • 神经系统症状：从注意力不集中、幻觉逐渐进展为昏睡或昏迷，罕见局灶性神经体征（如偏瘫）。
   • 脱水征象：黏膜干燥、腋窝无汗、颈静脉塌陷、直立性低血压，严重者可出现休克。
   • 其他体征：呼吸频率加快（与DKA不同，通常无典型Kussmaul呼吸），约20%患者伴轻度酮症。

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参考文献：内分泌学教科书《威廉姆斯内分泌学》、《中国2型糖尿病防治指南》等相关专业资料。