未特指的糖尿病高渗性高血糖状态Unspecified Diabetic hyperosmolar hyperglycaemic state

更新时间：2025-06-19 01:41:52

未特指的糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 严重高血糖：血糖 ≥600 mg/dL（33.3 mmol/L）。
• 显著高渗透压：血浆有效渗透压 ≥320 mOsm/kg（计算公式：2×[Na⁺ + K⁺] + 血糖/18）。
• 无显著酮症：血酮阴性或微量（β-羟丁酸 <3 mmol/L），尿酮阴性或弱阳性。

2. 支持条件（临床与诱因依据）：

• 脱水征象：黏膜干燥、皮肤弹性减低、低血压（收缩压<90 mmHg）或心动过速（>100次/分）。
• 神经精神症状：意识模糊、嗜睡、定向力障碍或昏迷（格拉斯哥昏迷评分≤14）。
• 明确诱因：
• 急性感染（如肺炎、泌尿系感染）；
• 药物使用（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂）；
• 心血管事件（心肌梗死、卒中）；
• 液体摄入不足（尤其老年患者）。

3. 阈值标准：

• 同时满足所有"必须条件"即可确诊。
• 若实验室条件部分缺失，需满足：
• 血糖≥600 mg/dL + 脱水征象 + 神经精神症状；
• 且排除其他昏迷原因（如脑血管意外、中毒）。

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二、辅助检查

1. 实验室检查树：
   mermaid graph TD A[核心实验室检查] --> B[血糖] A --> C[电解质（Na⁺/K⁺）] A --> D[血浆渗透压计算] A --> E[血酮/尿酮] F[并发症评估] --> G[肾功能（BUN/Cr）] F --> H[血气分析] F --> I[感染指标（CRP/PCT）] J[神经系统评估] --> K[头部CT/MRI]
2. 判断逻辑：

• 血糖与渗透压：
• 血糖≥600 mg/dL + 渗透压≥320 mOsm/kg → 支持HHS诊断。
• 若渗透压<320 mOsm/kg但血糖极高 → 需排除实验室误差或混合型代谢紊乱。
• 血酮与尿酮：
• 阴性或微量 → 区别于糖尿病酮症酸中毒（DKA）；
• 阳性 → 需评估是否合并DKA（如pH<7.3）。
• 影像学检查：
• 头部CT/MRI正常 → 排除脑血管意外；
• 显示脑水肿 → 提示渗透压纠正过快风险。

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三、实验室检查的异常意义

检查项目	异常值	临床意义	处理建议
血糖	≥600 mg/dL (33.3 mmol/L)	核心诊断指标，反映胰岛素严重不足/抵抗	立即静脉补液+胰岛素输注（0.05-0.1 U/kg/h）
血浆渗透压	≥320 mOsm/kg	细胞内脱水→神经功能障碍	缓慢纠正渗透压（每小时降幅≤3 mOsm/kg）
血钠	>145 mmol/L	假性高钠血症（高血糖致水向血管内转移）	补液以低渗盐水（0.45%）开始，血糖<300 mg/dL后改用等渗液
血钾	正常或↑（总体储备↓）	细胞内钾外移+尿钾丢失 → 纠正脱水后易低钾	血钾>5.5 mmol/L暂缓补钾；<3.5 mmol/L立即补钾（20-30 mmol/h）
血尿素氮(BUN)	>20 mg/dL	肾前性氮质血症（脱水致肾灌注不足）	监测尿量，补足容量后复查
C反应蛋白(CRP)	>50 mg/L	提示感染诱因（如肺炎/脓毒症）	完善血培养/影像学，经验性抗感染治疗
动脉血pH	>7.3	区别于DKA（HHS无显著酸中毒）	若pH<7.3 → 评估是否合并DKA

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四、总结

• 确诊核心：血糖≥600 mg/dL + 渗透压≥320 mOsm/kg + 无显著酮症。
• 辅助检查优先级：

1. 立即检测血糖、电解质、渗透压；
2. 评估脱水程度（血压/心率/皮肤弹性）；
3. 排查诱因（感染指标/心电图）。

• 实验室异常管理重点：
• 缓慢纠正高渗状态（防脑水肿）；
• 动态监测血钾（防低钾性心律失常）；
• 积极控制感染诱因。

参考文献：

• 《威廉姆斯内分泌学》（Williams Textbook of Endocrinology, 14th ed.）
• ADA《糖尿病诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes, 2025）
• 《新英格兰医学杂志》：Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. NEJM 2009.