骨髓增生异常综合征伴多系增生异常Myelodysplastic syndrome with multilineage dysplasia
更新时间：2025-10-09 15:50:52骨髓增生异常综合征伴多系增生异常的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 多系病态造血：
- 红系：红细胞大小不均（巨幼样变）、核分叶过多、嗜多色性或嗜碱性点彩红细胞。
- 粒系：颗粒减少或缺失（Pelger-Hüet样异常）、核分叶异常（分叶过少或过多）。
- 巨核系：小巨核细胞、核分叶不良（分叶过少或不规则）、胞质内血小板形成减少。
- 骨髓增生：常表现为增生活跃或明显活跃，但外周血细胞减少（全血细胞减少或两系减少）。
- 原始细胞比例：通常＜5%（如原始细胞≥5%则需排除急性髓系白血病）。
- 免疫组化特征
- 红系：CD36、CD71（膜周铁染色异常）。
- 粒系：CD117、CD13、CD33表达异常。
- 巨核系：CD41、CD42b、多聚磷酸盐染色（环形铁粒幼细胞＞15%时需排除5q-综合征）。
- 分子病理特征
- 常见基因突变：
- 高频突变：TET2（30-50%）、ASXL1（20-30%）、SF3B1（20-30%）、SRSF2（15-25%）。
- 预后相关突变：TP53突变（高危）、EZH2（中危）、RUNX1（中高危）。
- 表观遗传学异常：DNA甲基转移酶（DNMT3A）突变导致基因组低甲基化。
- 鉴别诊断
- 再生障碍性贫血：无病态造血，骨髓增生减低。
- Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（阵发性睡眠性血红蛋白尿）：流式细胞术检测CD55/CD59缺失。
- 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%或骨髓/外周血 blasts≥5%且伴其他AML特征。
二、肿瘤性质
- 分类
- WHO 2016分类：属于MDS的“伴多系病态造血的难治性贫血/中性粒细胞减少/血小板减少”（RCMD）。
- 恶性特征：克隆性造血干细胞疾病，具有进展为AML的潜能（约30%患者5年内转化）。
- 生物学行为
- 克隆演化：基因突变逐步积累（如从TET2突变进展至TP53突变）。
- 无效造血：骨髓细胞增生与外周血细胞减少的矛盾表现。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 低分化：原始细胞比例升高（如RCMD-EB，原始细胞5-9%）。
- 高分化：原始细胞＜5%，但多系病态造血显著。
- 分期
- IPSS-R评分系统（修订的国际预后评分系统）：
| 风险等级 | 细胞遗传学 | 原始细胞比例 | 预后中位生存期 |
|----------|------------|--------------|----------------|
| 极低危 | 正常/5q- | ＜5% | 61个月 |
| 低危 | 单体（-7/del(7q)等） | ＜5% | 43个月 |
| 中危-1 | 复合异常 | 5-10% | 25个月 |
| 中危-2 | 复合异常 | 10-19% | 14个月 |
| 高危 | TP53相关 | ≥20% | 6个月 |
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄＞60岁、体能状态差（ECOG≥2）、既往化疗/放疗史。
- 病理高危因素
- 染色体异常：-7/del(7q)、+8、-5/del(5q)、复杂核型（≥3条异常）。
- 基因突变：TP53突变、EZH2突变、RUNX1突变。
- 复发与转移风险
- AML转化风险：IPSS-R高危组年转化率＞20%，TP53突变组＞50%。
- 死亡风险：主要因感染、出血或AML转化。
五、临床管理建议（摘要形式）
- 监测：定期评估血常规、骨髓活检及分子检测（如TP53突变状态）。
- 预后分层：IPSS-R指导个体化风险评估。
总结
骨髓增生异常综合征伴多系增生异常（RCMD）是MDS的常见亚型，以多系病态造血和克隆性基因为特征。其生物学行为表现为异质性，预后受细胞遗传学、分子突变及原始细胞比例的影响显著。高危患者需密切监测AML转化风险，并考虑造血干细胞移植。
参考文献
- Adès L, Itzykson R, Fenaux P. The Lancet, 2014, 383(9933): 2239-2252.
- WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th Edition), 2016.
- Greenberg P et al. Blood, 2012, 120(18): 3435-3445 (IPSS-R).