难治性贫血伴转化中的胚细胞过多Refractory anaemia with excess blasts in transformation
更新时间：2025-10-09 15:50:52Refractory Anaemia with Excess Blasts in Transformation (RAEB-T)的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 骨髓增生活跃：骨髓增生明显活跃，三系（红系、粒系、巨核系）细胞可见发育异常（如核畸形、胞质发育不平衡）。
- 原始细胞比例：骨髓或外周血中原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占比5%-19%（接近AML的20%阈值），形态异常（如核浆比失衡、染色质粗糙）。
- 病态造血特征：
- 红系：环形铁粒幼细胞（部分病例）、核分叶过多。
- 粒系：颗粒减少、核分叶异常。
- 巨核系：小巨核细胞、核分叶不良。
- 免疫组化特征
- 原始细胞通常表达髓系标志物：CD34（+）、CD117（c-Kit）、CD13、CD33。
- 可能伴随非髓系标记异常表达（如细胞角蛋白CK，需警惕混合表型急性白血病）。
- 分子病理特征
- 细胞遗传学异常：
- 单体7（del(7q)或isolated 7）是最常见且预后不良的标志（5年生存率显著降低）。
- 复杂核型（≥3条染色体异常）与不良预后相关。
- 基因突变：常见TP53、RUNX1、ASXL1、SRSF2等基因突变，部分与治疗耐药或快速进展相关。
- 鉴别诊断
- 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%，缺乏明显病态造血特征。
- 其他MDS亚型：如RAEB（原始细胞5%-10%）、难治性贫血（RA，原始细胞<5%）。
- 骨髓纤维化或再生障碍性贫血：需结合临床及骨髓活检排除。
二、肿瘤性质
- 分类
- 属于骨髓增生异常综合征（MDS）的恶性亚型，根据FAB分类定义，RAEB-T介于MDS和AML之间，具有向AML转化的倾向。
- WHO 2016分类中，部分RAEB-T可能被归类为MDS-AML转化型或AML伴MDS相关改变。
- 生物学行为
- 侵袭性高：易进展为AML（转化率约20-40%），中位生存期较短（如未经治疗的RAEB-T患者中位生存约1-2年）。
- 异质性强：预后受细胞遗传学、原始细胞比例及基因突变影响显著。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 低分化：原始细胞比例升高，病态造血显著，提示造血功能严重受损。
- 分期与分级
- 国际预后评分系统（IPSS-R）：RAEB-T属于高危组（原始细胞10-19%、复杂核型等）。
- FAB分类：RAEB-T为MDS中恶性程度最高的亚型，需与AML严格区分。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄＞60岁、体能状态差（ECOG≥2）、合并感染或出血。
- 病理高危因素
- 原始细胞≥10%、单体7、复杂核型、TP53相关突变。
- 复发与转移风险
- 未接受造血干细胞移植（HSCT）的患者复发率高，易进展为AML，转移风险主要为血液系统扩散。
五、临床管理建议
（基于最新研究，仅供参考）
- 根治性治疗：异基因HSCT是唯一可能治愈的方法，尤其适用于年轻且有合适供体的患者。
- 诱导缓解治疗：化疗方案（如ECM方案：依托泊苷+阿糖胞苷+米托蒽醌）用于移植前桥接或无法移植者。
- 支持治疗：输血、促造血治疗（如EPO）及感染预防。
总结
RAEB-T是MDS中高侵袭性亚型，以显著病态造血、原始细胞比例升高及不良细胞遗传学为特征。其生物学行为介于MDS和AML之间，预后受遗传学因素显著影响，需通过HSCT等积极治疗干预以改善生存。临床需密切监测原始细胞比例及基因突变状态，及时进行危险分层管理。
参考文献
- Webb DKH, et al. Br J Haematol. 2002;117(2):382-389.
- Kikuchi A, et al. Br J Haematol. 2012;158(5):673-681.
- Vardiman JW, et al. Blood. 2009;114(5):937-951 (WHO分类).