难治性贫血伴转化中的胚细胞过多Refractory anaemia with excess blasts in transformation

更新时间：2025-05-27 22:56:08

Refractory Anaemia with Excess Blasts in Transformation (RAEB-T)的综合解析

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一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 骨髓增生活跃：骨髓增生明显活跃，三系（红系、粒系、巨核系）细胞可见发育异常（如核畸形、胞质发育不平衡）。
   • 原始细胞比例：骨髓或外周血中原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占比5%-19%（接近AML的20%阈值），形态异常（如核浆比失衡、染色质粗糙）。
   • 病态造血特征：
     • 红系：环形铁粒幼细胞（部分病例）、核分叶过多。
     • 粒系：颗粒减少、核分叶异常。
     • 巨核系：小巨核细胞、核分叶不良。

2. 免疫组化特征

   • 原始细胞通常表达髓系标志物：CD34（+）、CD117（c-Kit）、CD13、CD33。
   • 可能伴随非髓系标记异常表达（如细胞角蛋白CK，需警惕混合表型急性白血病）。

3. 分子病理特征

   • 细胞遗传学异常：
     • 单体7（del(7q)或isolated 7）是最常见且预后不良的标志（5年生存率显著降低）。
     • 复杂核型（≥3条染色体异常）与不良预后相关。
   • 基因突变：常见TP53、RUNX1、ASXL1、SRSF2等基因突变，部分与治疗耐药或快速进展相关。

4. 鉴别诊断

   • 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%，缺乏明显病态造血特征。
   • 其他MDS亚型：如RAEB（原始细胞5%-10%）、难治性贫血（RA，原始细胞<5%）。
   • 骨髓纤维化或再生障碍性贫血：需结合临床及骨髓活检排除。

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二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于骨髓增生异常综合征（MDS）的恶性亚型，根据FAB分类定义，RAEB-T介于MDS和AML之间，具有向AML转化的倾向。
   • WHO 2016分类中，部分RAEB-T可能被归类为MDS-AML转化型或AML伴MDS相关改变。

2. 生物学行为

   • 侵袭性高：易进展为AML（转化率约20-40%），中位生存期较短（如未经治疗的RAEB-T患者中位生存约1-2年）。
   • 异质性强：预后受细胞遗传学、原始细胞比例及基因突变影响显著。

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三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化：原始细胞比例升高，病态造血显著，提示造血功能严重受损。

2. 分期与分级

   • 国际预后评分系统（IPSS-R）：RAEB-T属于高危组（原始细胞10-19%、复杂核型等）。
   • FAB分类：RAEB-T为MDS中恶性程度最高的亚型，需与AML严格区分。

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四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、体能状态差（ECOG≥2）、合并感染或出血。

2. 病理高危因素

   • 原始细胞≥10%、单体7、复杂核型、TP53相关突变。

3. 复发与转移风险

   • 未接受造血干细胞移植（HSCT）的患者复发率高，易进展为AML，转移风险主要为血液系统扩散。

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五、临床管理建议

（基于最新研究，仅供参考）

• 根治性治疗：异基因HSCT是唯一可能治愈的方法，尤其适用于年轻且有合适供体的患者。
• 诱导缓解治疗：化疗方案（如ECM方案：依托泊苷+阿糖胞苷+米托蒽醌）用于移植前桥接或无法移植者。
• 支持治疗：输血、促造血治疗（如EPO）及感染预防。

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总结

RAEB-T是MDS中高侵袭性亚型，以显著病态造血、原始细胞比例升高及不良细胞遗传学为特征。其生物学行为介于MDS和AML之间，预后受遗传学因素显著影响，需通过HSCT等积极治疗干预以改善生存。临床需密切监测原始细胞比例及基因突变状态，及时进行危险分层管理。

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参考文献

1. Webb DKH, et al. Br J Haematol. 2002;117(2):382-389.
2. Kikuchi A, et al. Br J Haematol. 2012;158(5):673-681.
3. Vardiman JW, et al. Blood. 2009;114(5):937-951 (WHO分类).