其他严重、复杂的恶性疟Other Malaria due to Plasmodium falciparum

更新时间：2025-06-19 02:58:34

其他严重、复杂的恶性疟 (1F40.Y) 诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 寄生虫学确诊：
     • 外周血厚/薄涂片镜检发现恶性疟原虫无性体（环状体、滋养体或裂殖体）。
     • 或快速诊断检测（RDT）阳性：检测恶性疟原虫特异性抗原（HRP-2或pLDH）。
   • 存在至少一项严重并发症：
     • 重度溶血性贫血（Hb<7 g/dL）
     • 急性肾损伤（肌酐>3 mg/dL 或尿量<400 mL/24h）
     • 代谢性酸中毒（动脉血pH<7.25 或乳酸>5 mmol/L）
     • 呼吸窘迫（PaO₂/FiO₂<300 mmHg）
     • 意识障碍（格拉斯哥昏迷评分<11分）

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 持续高热（>39.5°C）伴寒战、大汗
     • 血红蛋白尿（酱油色尿）
     • 黄疸（总胆红素>2.5 mg/dL）
     • 脾肿大/肝肿大（影像学证实）
   • 流行病学史：
     • 发病前1-4周有疟疾流行区（如撒哈拉以南非洲）旅居史
     • 无预防性抗疟用药史

3. 排除性标准：

   • 需排除细菌性败血症、病毒性肝炎、钩端螺旋体病等类似疾病。

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二、辅助检查

mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[病原学检查] A --> C[血液学检查] B --> D[厚/薄血涂片镜检] B --> E[快速诊断检测-RDT] B --> F[PCR检测] C --> G[全血细胞计数] C --> H[凝血功能] A --> I[严重并发症评估] I --> J[生化检查] I --> K[血气分析] I --> L[影像学检查] J --> M[肝肾功能+乳酸] K --> N[动脉血气] L --> O[胸部X线/CT] L --> P[腹部超声] L --> Q[头颅CT/MRI]

判断逻辑：

1. 厚/薄血涂片：

   • 阳性：发现恶性疟原虫环状体（确诊核心）；若见≥5%寄生虫感染红细胞提示重症风险。
   • 阴性但临床高度怀疑：需每6-8小时重复检测（寄生虫周期波动）。

2. RDT与PCR：

   • RDT阳性：HRP-2抗原提示恶性疟感染，但需排除类风湿因子干扰。
   • PCR：用于低原虫血症（<100/μL）或混合感染鉴别。

3. 全血细胞计数：

   • Hb<7 g/dL → 需紧急输血。
   • 血小板<50,000/μL → 提示DIC风险。

4. 血气与乳酸：

   • 乳酸>5 mmol/L → 组织缺氧标志，病死率增加3倍。

5. 影像学：

   • 胸部X线双肺浸润 → ARDS（需机械通气）。
   • 头颅CT脑水肿 → 脑型疟（需降颅压治疗）。

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三、实验室参考值及异常意义

检查项目	正常参考值	异常意义
血红蛋白	男:13-16.5 g/dL 女:12-15 g/dL	<7 g/dL：重度溶血性贫血，需紧急输血
血小板	150,000-400,000/μL	<50,000/μL：微血管栓塞风险，监测DIC
血清肌酐	0.7-1.3 mg/dL	>3 mg/dL：急性肾损伤，评估透析指征
动脉血乳酸	0.5-2.2 mmol/L	>5 mmol/L：代谢性酸中毒，提示组织灌注不足
总胆红素	0.2-1.2 mg/dL	>2.5 mg/dL：溶血性黄疸或肝损伤
ALT/AST	<40 U/L	>3倍升高：肝细胞损伤（恶性疟肝炎）
CRP	<10 mg/L	>50 mg/L：全身炎症反应，与寄生虫负荷正相关
血糖	70-110 mg/dL	<40 mg/dL：奎宁诱导或代谢亢进所致低血糖，静注葡萄糖

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四、总结

• 确诊核心：血涂片/RDT证实恶性疟感染 + 至少一项严重并发症（贫血/肾衰/酸中毒等）。
• 检查策略：
  • 优先完成血涂片/RDT（30分钟内出结果）。
  • 并发症评估需同步启动（血气+乳酸+凝血功能）。
• 危急值处理：
  • Hb<7 g/dL + 乳酸>5 mmol/L → 立即输血并静脉用青蒿琥酯。
  • 肌酐>3 mg/dL → 肾脏替代治疗准备。

参考文献：

1. WHO《疟疾重症管理指南》(2023)
2. IDSA《疟疾诊断与治疗指南》(2020)
3. 《哈里森内科学》(21版) 寄生虫病章节