未特指的粟粒性结核Unspecified Miliary tuberculosis

更新时间：2025-06-19 05:19:05

未特指的粟粒性结核诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）

   • 组织病理学检查：活检组织（肝、骨髓、淋巴结等）中发现典型结核性肉芽肿伴干酪样坏死，并检出抗酸杆菌。
   • 结核分枝杆菌培养阳性：血液、骨髓或脑脊液标本中培养出结核分枝杆菌（MTB）。

2. 必须条件（核心诊断要素）

   • 影像学特征：胸部CT显示双侧弥漫性1-3mm粟粒样结节（阳性率>90%）。
   • 持续性全身症状：发热≥38℃持续2周以上，伴盗汗/体重减轻（下降>10%）。
   • 高危因素：HIV感染、免疫抑制剂使用、糖尿病或营养不良等免疫缺陷状态。

3. 支持条件（辅助诊断依据）

   • 实验室证据：
     • IFN-γ释放试验（IGRA）阳性
     • 结核菌素皮肤试验（TST）硬结直径≥15mm（非HIV患者）
   • 器官受累证据（满足任意2项）：
     • 肝脾肿大（影像学证实）
     • 脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）
     • 骨髓抑制（血红蛋白<100g/L，血小板<100×10⁹/L）
   • 治疗反应：抗结核治疗2周后体温下降>1℃。

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二、辅助检查

检查项目树
mermaid graph TD A[粟粒性结核检查] --> B[病原学检测] A --> C[影像学检查] A --> D[免疫学检测] A --> E[器官功能评估] B --> B1(血液/骨髓培养) B --> B2(组织病理活检) B --> B3(核酸扩增检测) C --> C1(胸部HRCT) C --> C2(腹部超声) C --> C3(头颅MRI) D --> D1(IGRA) D --> D2(TST) E --> E1(肝肾功能) E --> E2(骨髓穿刺) E --> E3(腰椎穿刺)

判断逻辑

1. 病原学检测：

   • 培养阳性：确诊金标准（敏感性30-50%，特异性100%）
   • 组织活检：发现肉芽肿+抗酸杆菌可确诊（需排除其他肉芽肿性疾病）
   • Xpert MTB/RIF：阳性结果支持诊断（尤其脑脊液/骨髓标本）

2. 影像学检查：

   • HRCT：粟粒结节需与转移瘤、真菌感染鉴别（结核结节分布均匀，大小一致）
   • 腹部超声：肝脾肿大伴低回声结节提示粟粒播散
   • 头颅MRI：脑膜强化或结核瘤提示神经系受累

3. 免疫学检测：

   • IGRA阳性：提示结核感染（不能区分活动/潜伏）
   • TST假阴性：免疫抑制者需结合其他指标

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三、实验室参考值的异常意义

检查项目	参考范围	异常意义
血常规
- 血红蛋白	♂130-175 g/L	<100 g/L：提示慢性病贫血或骨髓浸润
- 血小板	125-350×10⁹/L	<100×10⁹/L：提示骨髓受累或DIC风险
炎症标志物
- CRP	<5 mg/L	>50 mg/L：提示严重感染或播散性疾病
- ESR	♂<15 mm/h	>60 mm/h：活动性结核标志
肝功能
- ALT/AST	<40 U/L	升高2倍：提示肝粟粒结节或抗结核药物肝损
- 白蛋白	35-55 g/L	<30 g/L：营养不良或慢性消耗
脑脊液检查
- 白细胞	0-5/μL	>20/μL（淋巴细胞为主）：提示结核性脑膜炎
- 蛋白	0.15-0.45 g/L	>1 g/L：血脑屏障破坏
- 葡萄糖	2.5-4.5 mmol/L	<血糖50%：细菌感染特征

处理建议：

• 培养阳性：立即启动四联抗结核治疗（HRZE方案）
• CRP>100 mg/L伴持续高热：需排查合并感染或IRIS（免疫重建综合征）
• 脑脊液异常：按结核性脑膜炎强化治疗，监测颅内压

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参考文献：
WHO《结核病诊断操作手册》（2025版）
美国胸科协会《结核病诊断与治疗指南》（2024）
《哈里森内科学：感染性疾病分册》（第21版）