本期心律失常特刊以伦敦大学的Gherardo Finocchiaro及其同事撰写的特别文章《运动员心电图异常：欧洲心脏病学会预防心脏病学协会共识声明》开篇，该文就无症状运动员心电图(ECG)异常的临床决策提供了指导，这些异常常常在管理无症状运动员时造成诊断不确定性。运动员通常表现出电学、结构和功能方面的改变，这些改变可能与心脏病理重叠。近二十年来，我们对运动员哪些改变可视为良性、哪些可能具有潜在病理意义并需进一步检查的理解不断进步。然而，在运动员心脏评估中仍经常遇到诊断不确定性问题。特别是一些心电图发现的临床意义可能不明确。虽然这些异常不常见且可能提示潜在心脏疾病，但它们也可能出现在没有其他病理发现支持统一临床诊断的健康运动员身上。这为负责确定运动员参赛资格以及帮助运动员就未来参加竞技体育进行决策的临床医生带来了重大困境。目前的指南、建议和立场文件为"运动员心脏"与心脏疾病的鉴别诊断提供了路线图。然而，对于临床意义不确定的心电图发现，特别是当初始诊断评估未显示病理支持迹象时的管理，相对较少受到关注。
心房颤动(AF)仍是一种具有挑战性的心律失常。瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院Huddinge分院的Emma Svennberg及其同事在题为《新发心房颤动：挑战与机遇》的最新综述文章中，讨论了发现新发AF的诊断机会以及早期诊断所带来的管理路径。在AF发病初期，通常心房颤动负担较低，心血管共病可能不存在或处于早期阶段。因此，新发AF的管理已成为日益重要的问题。专业指南传统上侧重于抗凝血栓预防，通常建议谨慎对待心律控制，并优先考虑心率控制以缓解症状。在最近的指南中，管理生活方式和共病的重要性有所增加。AF-SCREEN合作组织提出，积极管理新发AF可能需要采取更积极的方法。这包括解决共病问题、促进健康生活方式，以预防AF及其相关心血管疾病的出现或进展，以及启动积极的心律控制±抗凝治疗，以预防AF相关发病和死亡，包括中风和心力衰竭(HF)。直观上，AF发病后早期干预将是有益的，因为生活方式和共病管理，加上心律控制和抗凝治疗，对已确立AF患者的改善预后至关重要，但对于新发AF，缺乏强有力的证据。在实现有利结果（如预防中风、心力衰竭和AF进展）与干预的并发症和潜在不良影响之间存在着微妙的平衡。鉴于严重的长期后果，有必要采用创新方法来确定在AF早期开始积极治疗的价值和风险。需要更多数据来指导新发AF的最佳管理，同时考虑AF负担。利用大型国家数据库与电子医疗记录和心律监测设备链接的长期研究提供了极好的机会。关注降低AF负担以减缓AF进展的短期研究，以及关注心力衰竭等结果的研究，可用于随机临床试验和观察性队列研究（图1）。
内源性传递系统(ETSs)是促进神经元之间或神经元与效应细胞之间信号传递的分子网络。公认的例子包括谷氨酸能、胆碱能、GABA能、多巴胺能、5-羟色胺能和组胺能系统。中国上海同济大学的谢端阳(Duanyang Xie)及其同事在题为《心脏内源性传递系统：分子特征、功能及临床意义》的最新综述文章中，提出了基于传递物的心脏生物电调节模型，并强调了针对ETSs预防和治疗心律失常的创新策略。传统上，人们认为心脏缺乏其自身的ETS。然而，最近的研究已在心肌细胞和心脏起搏细胞内识别出多个此类系统。本综述重点关注心脏内的内源性谷氨酸能、胆碱能和GABA能系统，对其分子组成、电生理功能、致心律失常影响及治疗潜力进行了全面分析。基于这些发现，本综述提出了基于传递物的心脏生物电调节模型，并强调了针对ETSs预防和治疗心律失常的创新策略。
1型短QT综合征(SQT1)是一种由KCNH2功能获得性变异引起的遗传性离子通道病，导致心脏复极化和QT间期缩短，使患者易发生室性心律失常和心脏性猝死。瑞士伯尔尼大学的Saranda Nimani及其同事在题为《AAV9介导的KCNH2抑制-替换基因治疗在1型短QT综合征转基因兔模型中的应用》的快速通道会议文章中，旨在研究KCNH2特异性抑制-替换(KCNH2-SupRep)基因治疗在1型短QT综合征(SQT1)转基因兔模型中的治疗效果。KCNH2-SupRep是通过将KCNH2短发夹RNA(shRNA)与其相应的shRNA免疫KCNH2-cDNA组合到AAV9载体中，并直接递送至主动脉根部(1×10^10 vg/kg)而开发的。治疗效果通过心电图(in vivo)、光学映射(ex vivo)以及在心室心肌细胞(VCMs)中通过膜片钳、钙成像和定量PCR(qPCR)在细胞水平上进行评估。in vivo结果显示，KCNH2-SupRep使SQT1兔的心率校正QT间期(QTc)正常化，而不影响复极化异质性。ex vivo结果显示，KCNH2-SupRep校正了动作电位时程(APD90)，并解决了在未经治疗(UT)-SQT1心脏中观察到的增加的尖-基底部APD90异质性，支持了抗心律失常效果，这一效果通过in silico减少的折返形成进一步得到验证。在细胞水平上，与UT-SQT1和假手术SQT1相比，KCNH2-SupRep延长了SupRep-SQT1兔VCMs中的APD90，使其更接近野生型水平。此外，KCNH2-SupRep恢复了电机械窗口的细胞替代物，并使近50%的VCMs中的IKr正常化，这与突变KCNH2转录本50%-60%的抑制一致。
作者总结称，这项概念验证研究是首次在中等大小动物模型中证明SQT1基因治疗有效性的研究。KCNH2-SupRep基因治疗成功地在转基因SQT1兔的体内、离体和细胞水平上校正了病理表型。该论文附有来自德国鲁尔大学和海德堡大学的Nazha Hamdani、Ibrahim Akin和Ibrahim El-Battrawy撰写的社论。作者强调，Nimani等人进行的研究是遗传性心律失常综合征领域的一个里程碑，首次证明基因治疗可以逆转SQTS1的电生理表型。尽管向临床应用转化还需要进一步工作，包括长期研究和其他SQTS亚型的评估，但抑制-替换疗法有望成为一种不依赖变异的方法，适用于功能获得性和功能丧失性离子通道病。这项研究标志着一个转折点：短QT综合征长期以来被认为除了有限的药物选择外无法治疗，现在已经进入了基因治疗时代。
心房颤动(AF)通常在女性中比男性晚约十年发生，且经年龄调整的AF患病率在女性中较低。此外，女性的发病率和死亡率更高。日本佐贺大学的Kana Nakashima及其同事在题为《通过电解剖标测和活检评估心房颤动相关心房重构的性别差异》的临床研究文章中，旨在通过将高密度双心房电压标测与右心房活检相结合的综合方法，阐明非瓣膜性患者中心房结构重构的性别差异。对282名接受AF消融术和高密度电压标测的患者(平均年龄66岁；81名女性)进行了右心房活检。此外，在58名无AF接受室上性心动过速消融术的患者中，26名接受了心房活检，41名接受了电压标测。评估了活检部位的电压(Vbiopsy)、左心房全局电压(VGLA)和组织病理学参数(纤维化、细胞间间隙、肌原纤维丢失、心肌核密度和心肌细胞直径)。有AF的女性Vbiopsy(P<0.001)和VGLA(P<0.001)显著低于男性。在无AF的患者中也观察到类似的差异。然而，在组织病理学参数中未观察到显著的性别相关差异。
作者总结称，尽管女性电压持续较低，但未发现显著的组织病理学性别差异。因此，较低的电压可能是由于女性固有的心房质量较小所致。该论文附有来自加拿大蒙特利尔大学的Stanley Nattel撰写的社论。作者总结称，Nakashima等人对理解心房电生理学、电解剖特征和组织学特性的性别差异做出了重要贡献。这些有趣的发现给我们带来了很多思考，并指出了需要进一步研究以明确女性与男性心房特性的异同、这些差异存在的原因，以及它们对AF易感性和管理的意义。
心房心肌病(AtCM)越来越被认为是AF的重要基质。荷兰格罗宁根大学医学中心的Oliver Vad及其同事在题为《心房心肌病：标志物与结局》的临床研究文章中，研究了AtCM的潜在标志物和风险因素，以及与新发AF、心力衰竭(HF)和中风的关联。研究纳入了英国生物银行中具有心脏磁共振(CMR)成像和心电图信息的个体。心房心肌病标志物包括左心房扩张、左心房机械功能障碍、P波延长和异常P波终末力。使用逻辑回归评估了AtCM的风险因素。根据AtCM标志物，使用多变量Cox回归和累积发病率模型评估了新发AF、HF和中风。通过整合HARMS2-AF评分和AF多基因风险评分，评估了根据AtCM标志物以及临床和遗传风险因素的AF风险。作者使用净重分类改善(NRI)来评估考虑AtCM标志物时的风险重分类。在26,467名个体中，15.7%有≥1个标志物，2.3%有≥2个标志物。年龄、冠状动脉疾病和高血压与AtCM一致相关。拥有一个AtCM标志物使AF的风险比(HR)达到1.88(P<0.001)，在拥有≥2个标志物的个体中观察到更高的比率(HR 4.59;P<0.001)。添加AtCM标志物与13.7%的NRI相关。临床和遗传风险因素的整合表明对AF率有相加效应。拥有≥2个标志物与HF(HR 3.08,P<0.001)和中风(HR 3.07,P<0.001)相关。
作者总结称，每七个人中就有一人至少有一个AtCM标志物。心房心肌病标志物与AF、HF和中风相关，支持AtCM作为这三种结局的共同基质。该论文附有来自德国慕尼黑路德维希-马克西米利安大学的Marie Schubert和Moritz Sinner撰写的社论。作者强调，最重要的未解决问题仍然是如何将新研究的发现转化为临床实践。这涉及成像的实用性。虽然心电图数据容易获得，但似乎不现实的是所有AtCM或AF风险患者都能接受CMR成像。因此，将AtCM的诊断整合到临床实践中仍是一项重要任务：哪些额外标志物可以替代CMR信息，哪些额外标志物可能表现得更好？AtCM标志物和AtCM本身能否通过生活方式干预、药物治疗，或者更具挑战性地通过介入治疗而产生积极影响？最终是否有可能逆转AtCM？早期识别和治疗AtCM是否真的影响临床结局？尽管存在这些未解决问题，包括探索性风险评分在内的新研究结果非常有希望，因为它们可能改善我们对高风险患者的分层。为了对该评分进行独立验证并回答剩余的未解决问题，迫切需要进一步研究。总的来说，作者对理解围绕AtCM及其与AF关系的未解决问题做出了重要贡献。对AtCM的更好理解将是改善AF、HF和中风结局的关键。
心房颤动介导的心肌病(AFCM)是左心室收缩功能障碍的一个重要可逆原因。目前的临床实践是，即使左心室射血分数(LVEF)恢复正常，也无限期使用HF药物治疗。然而，除了心律控制外，维持正常LVEF是否需要这样做尚不确定。澳大利亚墨尔本Baker心脏与糖尿病研究所的Louise Segan及其同事在题为《心房颤动节律控制后射血分数正常化的心力衰竭治疗停用：WITHDRAW-AF试验》的临床研究文章中，评估了在LVEF正常化后建立心律控制的AFCM患者中，短期停用心力衰竭指南指导药物治疗(GDMT)的效果。这项在2021年至2024年间进行的多中心随机试验，研究了在AFCM中AF心律控制和LVEF正常化后分阶段停用心力衰竭治疗的影响。参与者以1:1的比例随机分配至早期停药组(Group A)或继续治疗6个月后延迟停药组(Group B)，采用交叉设计。主要终点是6个月时CMR LVEF维持≥50%的随机比较，在此期间Group A已停药而Group B继续接受治疗。次要结局包括心脏重构、功能状态、生物标志物、生活质量以及使用与停用HF治疗时的心律失常复发。总随访持续时间为12个月。在2021年7月至2024年5月期间，共招募了60名患者(平均年龄60岁，先前持续性AF<1年，AF心律控制后维持窦性心律至少6个月[97%为导管消融])。所有参与者完成了治疗停用和12个月随访。在初始随机比较中，90%进行HF治疗停用的参与者(Group A)在6个月时维持LVEF≥50%，而继续药物治疗的Group B为100%(比值比1.18，P=0.47)。在随机阶段结束时，随机分组之间的CMR LVEF相似(Group A LVEF 58% vs Group B LVEF 59%，P=0.236)，并在研究时间点之间相似(混合效应P=0.37)。经胸超声心动图特征、N末端脑钠肽前体、功能状态、生活质量和AF负担在各组之间也相似。
作者总结称，对于先前AFCM且LVEF恢复的患者，在AF心律控制后停用HF治疗与随后6个月内大多数患者的LVEF下降无关。该论文附有来自美国加利福尼亚州斯坦福大学医学院的Tina Baykaner和德克萨斯州达拉斯Baylor Scott and White研究所的Javed Butler撰写的社论。作者指出，WITHDRAW-AF试验探讨了在AF介导的心肌病成功心律控制后LVEF正常的患者中停用HF治疗的可行性和安全性。研究表明，虽然大多数患者安全地停用了治疗，但8%的患者经历了左心室功能障碍复发，10%的患者出现了新的心肌纤维化。这些发现强调了在个体化决定GDMT持续时间时谨慎选择患者、密切监测和谨慎的重要性，以及需要更多、更大规模和更长期的研究。
导管消融在AF管理中的作用正受到越来越多的关注。如何量化AF消融后的成功仍然存在争议。传统的时间-事件结局可能无法完全反映患者的体验，这促使人们对AF负担产生兴趣，AF负担定义为处于AF状态的时间比例。植入式心脏监测器(ICMs)提供了对AF负担最准确的估计，但其使用受到成本和侵入性的限制。加拿大蒙特利尔大学的Martin Aguilar及其同事在题为《非侵入性监测低估了心房颤动负担：CIRCA-DOSE试验》的快速通讯文章中，旨在评估通过金标准ICM测量的AF负担与使用常见非侵入性监测策略估计的AF负担之间的关系。该研究结果表明，非侵入性AF负担仅在每年监测>21天后才能接近ICM值。尽管如此，非侵入性监测的敏感性较差，这意味着许多患者的真实AF负担因此被大大低估。最重要的是，显示"AF不存在"的间歇性监测并不能排除具有临床意义的AF负担。
作者总结称，导管消融后的非侵入性监测低估了真实的AF负担。非侵入性监测中未发现AF并不能排除具有临床意义的AF负担。
Brugada综合征(BrS)是一种遗传性心律失常综合征，其特征是由于主要是多形性室性心动过速(VT)和心室颤动(VF)而导致心脏性猝死(SCD)风险增加。法国南特大学的Jean-Baptiste Gourraud及其同事在题为《Brugada综合征中的皮下植入式心脏除颤器：一项前瞻性多中心研究》的快速通讯文章中，旨在评估皮下植入式心脏除颤器(S-ICDs)的有效性和安全性。作者在2015年至2019年间，在17个欧洲中心对接受S-ICD植入用于一级或二级预防的BrS患者进行了前瞻性研究。研究共纳入130名BrS患者。研究的平均随访期为33个月。随访期间有2名患者(1.5%)死亡，但没有心律失常相关死亡。8名患者(6%)因反复不适当电击(2%)、感染(2%)、致残性疼痛(1%)和电子系统故障(1%)而移除设备。10名患者(8%)接受了适当的电击，共18次电击。所有事件均被首次电击成功治疗。19名患者(14%)至少有一次不适当电击，共31次不适当电击。不适当电击最常见的原因是T波过度感知(39%)和肌肉或外部伪影(29%)。适当的和不适当电击的年平均发生率分别为2.9%和5.26%。
作者总结称，S-ICD植入是BrS患者的一种安全有效的治疗方法，无心律失常相关死亡，并发症少，且不适当电击率相对较低。对于不需要心室起搏的BrS患者，S-ICD可被视为ICD植入的一线选择。
本期还补充了两个讨论论坛的贡献。在中国北京清华大学的范宏轩(Hongxuan Fan)和周博达(Boda Zhou)撰写的题为《阿司匹林的回响：反弹、延迟还是统计幻觉？重新审视停用后的遗留心血管风险》的评论中，评论了澳大利亚莫纳什大学Rory Wolfe等人最近发表的题为《阿司匹林、心血管事件和老年人重大出血：ASPREE试验的延长随访》的论文。Wolfe及其同事在另一篇贡献中作出回应。
编辑们希望本期《欧洲心脏杂志》能引起读者的兴趣。
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