摘要
背景：章鱼壶心肌病(TTC)是一种通常由情绪或身体压力引发的短暂性心脏疾病。TTC通常具有良性临床过程并完全恢复。然而，在罕见情况下，TTC会并发心源性休克、左心室破裂或心室内血栓。我们报告了一例紧张症患者发生TTC后继发广泛脑梗死的病例。
病例报告：一名71岁女性，无既往精神病史，因自杀未遂后出现紧张症入院。住院期间，她表现出心电图(ECG)异常和D-二聚体水平升高。经胸超声心动图显示心尖运动减弱和基底过度运动，符合TTC特征，并伴有心室内血栓。心血管CT血管造影证实冠状动脉正常。她被诊断为TTC并发左心室血栓和深静脉血栓。开始抗凝治疗。尽管使用劳拉西泮治疗紧张症有所改善，但在第5天，她因血栓栓塞导致的心源性脑梗死而出现右侧偏瘫和失语。溶栓治疗不适用，给予保守治疗。尽管心脏功能在第16天恢复正常，但她仍遗留严重的神经功能缺损。
结论：本例突显了在非交流性精神病患者中诊断TTC的挑战以及严重并发症的可能性。精神科医生需要意识到紧张症患者可能出现TTC作为一种严重的身体并发症。
关键词：紧张症，脑梗死，抑郁症，章鱼壶心肌病，心室血栓
背景
章鱼壶心肌病(TTC)最早于1991年被描述；它是一种独特的心脏综合征，其特征是可逆的左心室壁运动异常。其主要特征是突发胸痛、心电图变化、轻度升高的心脏酶和壁运动异常。TTC通常具有良性病程，左心室功能完全恢复。然而，在罕见情况下，它可能并发心源性休克、室性心律失常、左心室破裂或心室内血栓。TTC通常由情绪或身体触发因素引起，超过一半的TTC患者有神经或精神障碍。因此，TTC作为可能对精神障碍患者产生严重后果的身体并发症，一直受到精神病学领域的关注。本文报告了一例紧张症患者发生TTC后继发广泛脑梗死的病例。
病例报告
患者为一名71岁日本女性，无显著精神病史。入院精神病院前7个月，她出现抑郁情绪、罪恶感、精力丧失和睡眠障碍。她因上吊自杀未遂被收治入精神病院。入院时心电图正常。住院初期，她面部表情僵硬，反复抱怨因无法入睡而感到担忧。食欲减退不明显。她的失眠通过每日50毫克曲唑酮和每日0.25毫克布鲁唑仑治疗有所改善，面部表情逐渐柔和。然而，大约住院3周后，她的疑病症主诉——特别是关于便秘等身体症状——加剧。住院4周后，她开始反复抱怨无法控制自己的身体，变得"什么都做不了"。尽管处方了每日100毫克曲唑酮和每日20毫克度洛西汀，她的抑郁情绪仍未改善。住院6周后，她开始拒绝进食和服药。她有贫穷妄想，整天躺在床上。她开始表现出紧张症特征，包括极度肌张力、不动、缄默和违拗。从转至我院前5天起，她还开始出现自主神经症状，如出汗和心动过速。
住院7周后，她被转至我院大学医院接受电休克治疗以治疗紧张症。
入院时，患者体温36.9°C，血压132/87 mmHg，心率85次/分，室内空气下氧饱和度96%。入院心电图显示窦性心律，心率83次/分，PR间期174 ms，QRS时限86 ms。I-III导联、增强矢量足导联和V3-V6导联有T波倒置。胸部X光片未见心力衰竭征象。实验室检查结果显示：肌酸激酶282 IU/L（正常值41-258 IU/L）；总蛋白6.3 g/dL（正常值6.5-8.0 g/dL）；白蛋白3.3 g/dL（正常值3.9-4.9 g/dL）；尿素氮8.5 mg/dL（正常值8.1-22.0 mg/dL）；肌酐1.25 mg/dL（正常值0.45-0.80 mg/dL）；D-二聚体14.5 μg/mL（正常值0.0-1.0 μg/mL）；活化部分凝血活酶时间(APTT)20.0 s（正常值25.0-36.0 s）；凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)0.99；白细胞计数6190/μL。我们咨询了心脏病专家关于她的心电图异常和D-二聚体升高问题。经胸超声心动图显示左心室功能障碍，心尖壁严重运动减弱，基底壁过度运动，左心室心尖部有心室内血栓。对比增强CT静脉造影显示右腘静脉有血栓，无肺血栓栓塞。由于患者表现出紧张症特征，未进行心脏导管检查。相反，心血管CT血管造影显示冠状动脉完整和心室内血栓（图1）。患者被诊断为TTC伴左心室内血栓和深静脉血栓。她接受了普通肝素和每日2毫克华法林治疗。在住院第2天和第3天随访了APTT和PT-INR。第3天，APTT为67.4 s，PT-INR为1.69。华法林增加至每日2.5毫克，停用肝素。入院后第2天和第3天还进行了随访超声心动图，证实左心室运动减弱和心室内血栓持续存在。
入院后进行的劳拉西泮挑战试验显示患者紧张症明显改善。她的不动和缄默症状有所改善，并继续服用每日3毫克劳拉西泮。尽管她处于抑郁状态，但她能够进食和服药。住院第5天，她出现右侧偏瘫和失语。磁共振成像显示左侧大脑中动脉区域弥散加权成像有广泛的高信号强度，诊断为左侧颈内动脉起始部闭塞引起的心源性脑梗死。同日测量的PT-INR延长至4.53，使她不适合溶栓治疗。此外，颈动脉超声显示左侧颈内动脉起始部血流消失，使她不适合机械取栓。因此，她在神经科接受保守治疗。住院第16天，超声心动图证实心脏收缩功能改善，这与TTC的典型临床病程一致。然而，脑梗死的后遗症很严重。住院第45天，她被转至康复医院。
![图1：患者入院时心血管CT影像。可见左心室心尖部有心室内血栓（箭头所示）]
讨论
据我们所知，这是首例报告描述紧张症合并TTC患者发生严重脑梗死结局的病例。此前已有四份关于紧张症合并TTC的报告，其中三份没有严重并发症。一份病例因二氧化碳麻醉导致致命结局。
正确诊断可能导致严重血栓栓塞的TTC非常重要。然而，对于无法主诉症状的患者（如紧张症患者），预测和诊断TTC很困难。在临床环境中，心电图可能是诊断TTC的关键，因为超过95%的TTC患者在急性期显示心电图异常。心电图可以在精神病学环境中轻松进行，使医生能够检测患者的异常。对于紧张症患者，常规心电图监测可能有助于早期诊断心肌梗死和TTC等心脏并发症。如果发现提示TTC的心电图异常，精神科医生应及时将患者转诊至心脏病专家。
在本例中，TTC伴左心室血栓被及时诊断，并在密切监测下开始抗凝治疗。然而，患者仍发生了脑梗死，虽然早期发现但不适合急性干预。先前报告显示，即使在抗凝治疗开始后，脑栓塞也可能发生，平均发生时间约为TTC后1周。这些观察表明，即使早期开始抗凝和随访，脑栓塞可能也无法完全预防。因此，早期识别新的神经系统症状和及时进行卒中评估至关重要。对于紧张症患者，早期检测可能特别具有挑战性，这突显了需要仔细的日常神经系统观察。
结论
本例突显了紧张症合并TTC患者发生严重血栓栓塞并发症的风险。鉴于在非交流性患者中诊断的挑战，常规心电图监测可能有助于早期检测和及时干预。精神科医生应对紧张症患者的TTC等身体并发症保持警惕。
作者贡献
Masaki Fujiwara：概念化；文献检索；项目管理；撰写—初稿。
Yuto Yamada：概念化；文献检索；撰写—审阅和编辑。
Kazuhiro Osawa：概念化；监督；撰写—审阅和编辑。
Shinji Sakamoto：概念化；撰写—审阅和编辑。
Masafumi Kodama：概念化；监督；撰写—审阅和编辑。
致谢
我们感谢Nia Cason博士对本手稿草稿的编辑。
利益冲突声明
作者声明无利益冲突。
数据可用性声明
不适用。
伦理批准声明
不适用。
患者同意声明
已获得患者代理人的书面知情同意，用于发表此病例报告。
参考文献
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