自发性脑出血Spontaneous intracerebral hemorrhage | PPTX

自发性脑出血

1. 自发性脑出血：预后与治疗 Pratap Sagar Tiwari，内科，NGMC，尼泊尔
2. 死亡率与功能结局

• 自发性脑出血的30天死亡率在35%至52%之间，其中一半的死亡发生在最初两天内。

• 此外，只有少数患者在事件后能独立生活。在一项针对美国大都市区166名自发性脑出血患者的前瞻性研究中，仅12%的患者在30天后处于正常或轻度残疾状态。

• 一项系统综述估计，12%至39%的患者能够实现独立功能。

3. 改良Rankin量表

0级：无症状

1级：虽有症状但无明显残疾，能完成所有日常活动

2级：轻度残疾，无法完成所有先前活动，但能自理

3级：中度残疾，需要一些帮助，但能独立行走

4级：中重度残疾，无法独立行走且无法自理

5级：重度残疾，卧床不起、大小便失禁，需持续护理

6级：死亡

4. 死亡率与功能结局

• 一项研究发现，与自发性脑出血相比（12%对61%），脑动静脉畸形引起的出血尽管出血量相似且入院格拉斯哥昏迷评分较高（9分对6分），但病死率较低。

• 在一项儿童脑出血队列研究中，91%的病因是血管畸形，死亡率也很低（22例中仅1例死亡）。

5. 长期死亡率与功能结局

• 一项回顾性队列研究纳入411名首次脑出血患者，发现与对照组相比，脑出血后第一年的年死亡风险增加4.5倍，第2-6年增加2.2倍。

• 后续一项纵向前瞻性队列研究评估了140名在脑出血后3个月内存活的患者，发现与对照组（260名）相比，7年死亡率显著更高（32.9%对19.4%）。

• 在辛辛那提/北肯塔基地区因脑出血住院的1224名患者队列中，10年生存率仅为18%。

6. 重要的预后因素有哪些？
7. 预后因素

• 初始脑出血体积和意识水平

• 血肿扩大

• 脑室内延伸

• 早期神经功能恶化

• 既往抗血栓药物使用

1. 口服抗凝剂
2. 抗血小板药物

• 限制性治疗及其他因素

8. 初始脑出血体积与意识水平

在一项针对188名脑出血患者的30天死亡率预测研究中：

• 初始CT显示脑出血体积≥60 cm³且格拉斯哥昏迷评分≤8分，预测30天死亡率为91%。

• 脑出血体积<30 cm³且格拉斯哥昏迷评分≥9分，预测30天死亡率为19%。

9. 血肿扩大

• 在一项纳入218名自发性脑出血患者的荟萃分析中，发病后3小时内行头部CT扫描并在24小时内复查CT，发现每次脑出血体积增长10%，死亡风险增加（风险比1.05，95% CI 1.03-1.08），改良Rankin量表评分更差（比值比0.84，95% CI 0.75-0.92）。

• 也就是说，血肿体积每增加10%，患者死亡可能性增加5%，改良Rankin量表评分增加1分的可能性增加16%。

10. 脑室内延伸

• 一项最大规模报告评估了406名脑出血患者，其中45%存在脑室内出血延伸。

• 在控制年龄和脑出血体积后，与无脑室内出血患者相比，有脑室内出血的患者在出院时预后较差（改良Rankin量表评分4-6分）的可能性显著更高（比值比2.25，95% CI 1.40-3.64）。

11. 早期神经功能恶化

• 在一项纳入266名脑出血患者（发病12小时内入院）的前瞻性研究中，61名（23%）出现早期神经功能恶化，与不良预后概率增加8倍相关（95% CI 2.7-25.5）。

• 入院时早期神经功能恶化的独立预测因素包括体温升高、中性粒细胞计数和血清纤维蛋白原水平升高（比值比分别为24.5、2.1和5.6），这些均可解释为炎症反应标志物。

• 48小时测得的与早期神经功能恶化相关的因素包括重复头部CT显示的脑出血扩大、脑室内出血和高收缩压。

12. 既往抗血栓药物使用

• 使用口服抗凝剂治疗的患者脑出血后死亡率为52-73%。

13. 口服抗凝剂

• 在一项分析303名患者的前瞻性试验安慰剂组数据的研究中，21名患者在脑出血发作时正在使用口服抗凝剂。

• 口服抗凝剂相关脑出血患者的90天死亡率显著高于自发性脑出血患者（62%对17%）。

• 此外，抗凝剂相关脑出血患者在72小时内出血扩大的比例显著更高（56%对26%）。

14. 抗血小板药物

• 一项芬兰基于人群的研究报告称，脑出血发作时规律使用阿司匹林是脑出血后3个月内死亡的显著独立危险因素（RR 2.5；95% CI 1.3-4.6）。

• 25项队列研究的系统综述得出结论，既往抗血小板药物使用与脑出血后死亡率增加相关（OR = 1.3），但与不良功能结局无关。

15. 抗凝逆转建议

• 对于发生脑出血的患者，所有抗凝剂和抗血小板药物应立即停用，至少在出血发作后一至两周内（I类；证据等级B）。

• 华法林相关脑出血患者可能需要积极使用静脉注射维生素K和其他凝血因子。

• 在房颤患者中，急性逆转抗凝治疗可能会导致血栓前状态；然而，出血扩大的风险超过了这一潜在风险。

• 肝素相关脑出血患者的紧急治疗建议使用鱼精蛋白（I类；证据等级B）。

16. 华法林相关脑出血的抗凝逆转

总量10毫克，通过缓慢静脉输注，持续10分钟。

17. 其他管理问题

• 在急性期保持收缩压<180 mmHg是可取的。

• 鉴于抗凝相关脑出血的高死亡率，可在逆转抗凝后对选定患者考虑血肿的手术清除。

• 对于将恢复抗凝治疗的患者，可在7-10天后重新开始华法林治疗（IIb类；证据等级B）。

• 如果存在腿部轻瘫，应考虑使用气动压缩袜和早期活动（I类；证据等级B）。

18. 脑出血后死亡率预测：ICH评分 (1)

变量 | 评分

---- |----

格拉斯哥昏迷评分 3-4 | 2

格拉斯哥昏迷评分 5-12 | 1

格拉斯哥昏迷评分 13-15 | 0

脑出血体积 ≥30 cm³ | 1

脑出血体积 <30 cm³ | 0

脑室延伸 存在 | 1

脑室延伸 不存在 | 0

幕下起源 是 | 1

幕下起源 否 | 0

年龄 ≥80 | 1

年龄 <80 | 0

19. ICH评分对应的30天死亡率

ICH评分 | 死亡率

---- |----

1 | 13%

2 | 26%

3 | 72%

4 | 97%

5 | 100%

ICH评分已通过回顾性[1]和前瞻性[2,3]分析得到验证。

20. 限制性治疗及其他因素

• 累积数据表明，早期使用不复苏（DNR）指令，以及限制积极治疗和/或撤回医疗护理的决定可能对脑出血患者的预产生负面影响。

• 当前指南建议在脑出血发作后的最初24小时内慎重考虑积极全面护理，并在此期间推迟新的DNR指令。

21. 其他因素：高血糖

• 多项报告指出，脑出血后入院血糖升高是不良预后的指标。

22. 高血糖：建议

• 美国心脏协会/美国卒中协会指南建议对血清葡萄糖浓度>140 mg/dL (>7.8 mmol/L)的患者使用胰岛素治疗。

• 欧洲卒中倡议指南建议对血糖>180 mg/dL (>10 mmol/L)的患者进行治疗。

23. 其他因素：胆固醇/他汀类药物

• 一项研究发现，入院时低LDL胆固醇水平与死亡率增加相关。

• 低总胆固醇和LDL胆固醇与脑出血死亡风险相关。在一项108名脑出血患者的研究中，较低的血清LDL胆固醇预测早期血肿扩大、神经功能恶化和三个月死亡率。

24. 胆固醇/他汀类药物

• 一项病例对照研究发现，脑出血前使用他汀类药物与死亡率降低（OR 0.47）和良好预后可能性增加（OR = 2.08）相关，发表研究的荟萃分析（936对2284）也发现类似结果。

25. 建议：胆固醇/他汀类药物

• 鉴于数据存在冲突，对于有脑出血复发风险的个体患者，权衡他汀类药物治疗的益处和可能风险似乎是合理的。

26. 其他因素：发热

• 一项荟萃分析分析了神经损伤患者（包括出血性和/或缺血性卒中）的发热和结局。

• 发热与死亡率增加、残疾更严重、依赖性更强、功能结局更差、病情更严重以及重症监护室和住院时间更长显著相关。

27. 发热

• PAIS试验评估了1400名成人，症状发作后不超过12小时的急性缺血性卒中和脑出血患者。纳入患者的体温为36ºC至39ºC。与安慰剂相比，对乙酰氨基酚（扑热息痛）每日6次，每次1克，连续三天，并未改善结局。

• 在五项小型随机对照试验（共293名患者）的系统综述和荟萃分析中，急性卒中患者药物降温无益处。所有试验均在卒中发作后24小时内纳入患者，治疗持续时间从24小时到五天不等。结合PAIS试验结果的更新荟萃分析发现，积极治疗与对照组在良好结局方面无差异（比值比1.1，95% CI 0.9-1.3）。

28. 发热建议

• 应调查和治疗发热的来源，并对发热的急性卒中患者使用退热药降低体温。

• 建议在急性卒中后的最初几天内维持正常体温。

• 目前不建议对缺血性卒中患者使用诱导性低体温治疗，除非在临床试验中。

29. 复发

• 复发性高血压脑出血发生在多达5%的患者中。

• 复发最常见于首次出血后两年内，最重要的危险因素是未控制的高血压。

30. 复发性脑出血的危险因素

复发性脑出血的危险因素包括：

• 未控制的高血压

• 初始脑出血的脑叶位置

• 年龄较大

• 持续抗凝治疗

• MRI上微出血数量更多

31. 颅内压控制

• 排除低血容量后，将床头抬高30度。

• 镇痛和镇静，特别是在不稳定、插管的患者中。

• 建议用于镇静的静脉药物有丙泊酚或咪达唑仑。

• 建议用于镇痛和止咳效果的药物有吗啡或阿芬太尼。

• 通常不应使用糖皮质激素来降低脑出血患者的颅内压。一项随机试验发现，地塞米松不能改善结局，但增加了并发症率，主要是感染。

32. 管理颅内压

• 对于格拉斯哥昏迷评分<8、有小脑幕疝临床证据或有显著脑室内出血或脑积水的患者，应考虑颅内压监测和治疗。

33. 降低颅内压

• 静脉甘露醇是降低颅内压的首选治疗方法，能有效降低颅内压并有利于脑代谢。

• 初始剂量为1 g/kg，随后每6小时0.25至0.5 g/kg。

• 治疗目标是达到血浆高渗状态（300至310 mosmol/kg），同时维持足够的血浆容量；主要副作用包括低血容量和高渗状态。

• 初始应使用生理盐水用于维持和替换液体；低渗液体是禁忌的。

• 除非存在低血糖或强烈怀疑低血糖，否则应避免使用含葡萄糖的液体，因为过量葡萄糖可能对卒中患者有害。

34. 血压控制

• 严重升高的血压可能通过代表持续出血的力量而使脑出血恶化。

• 然而，某些患者可能需要增加平均动脉压以维持脑灌注，降低动脉压（例如，将收缩压降至130 mmHg以下）可能导致缺血并加重神经损伤。

• 注：平均动脉压-颅内压=脑灌注压

35. 血压控制

• 在一项纳入404名急性自发性脑出血患者的随机对照试验（INTERACT）中，与传统管理（目标收缩压180 mmHg）相比，强化降压治疗（目标收缩压140 mmHg）与24小时血肿扩大减少相关（14%对26%）。

• 更大的试验（INTERACT2）正在进行中。

• 较小的非随机研究（包括ATACH）也发现，更积极的血压降低与血肿扩大减少的趋势强烈相关。在一些研究中，还存在周围水肿减少和临床结局改善的趋势。

36. 指南（IIb类；证据等级C）
37. 对于收缩压>200 mmHg或平均动脉压>150 mmHg的患者：考虑使用持续静脉输注药物进行积极降压，并每5分钟频繁监测血压
38. 对于收缩压>180 mmHg或平均动脉压>130 mmHg且有颅内压升高证据或怀疑的患者：考虑监测颅内压并使用间歇性或持续性静脉药物降低血压，以将脑灌注压保持在61至80 mmHg范围内
39. 对于收缩压>180 mmHg或平均动脉压>130 mmHg且无颅内压升高证据或怀疑的患者：考虑适度降低血压（例如，目标平均动脉压110 mmHg或目标血压160/90 mmHg），使用间歇性或持续性静脉药物，并每15分钟临床重新检查患者
40. 推荐药物

拉贝洛尔、尼卡地平、艾司洛尔、依那普利、肼屈嗪、硝普钠和硝酸甘油是控制血压有用的静脉药物。

38. 癫痫预防和治疗

• 急性自发性脑出血患者癫痫风险在4.2%至29%之间。与深部出血相比，脑叶出血更常见癫痫。

• 如果发生癫痫，应给予适当的静脉抗癫痫药物治疗以预防复发癫痫。

• 初始抗癫痫药物的选择取决于个人情况和禁忌症。

• 当前指南建议在此情况下使用静脉磷苯妥英或苯妥英。

• 虽然一些专家建议在脑出血发作后不久对脑叶出血患者进行短暂的抗癫痫药物预防，以降低早期癫痫风险，但2010年指南不建议预防性使用抗癫痫药物。

39. 额外建议

• 建议快速神经影像学检查（CT/MRI）以区分缺血性卒中与脑出血。（I类；证据等级A）

• 对于收缩压为150至220 mmHg的患者，将收缩压急性降至140 mmHg可能是安全的。（IIa类；证据等级B）

• 不应使用预防性抗惊厥药物。（III类；证据等级B）

• 对于小脑出血直径>3 cm且病情恶化或有脑干受压和/或因脑室阻塞导致脑积水的患者，建议手术清除出血。（I类；证据等级B）

40. 手术

• 对于小脑出血直径>3 cm且病情恶化或有脑干受压和/或因脑室阻塞导致脑积水的患者，建议手术清除出血。

• 幕上脑出血的手术存在争议，当前指南建议仅对那些皮层下血肿距表面1 cm内的患者考虑标准开颅术。

• 不建议在最初96小时内常规清除幕上脑出血。

41. 脑室内出血

• 脑出血延伸至脑室的患者有发生脑积水的风险，尤其是第三和第四脑室受累时。

• 此类患者应密切监测。

• 当发生神经功能恶化时，应进行紧急CT扫描以排除脑积水的发展。

• 在脑室扩大情况下出现神经功能恶化的患者可能适合进行脑室造瘘术和脑室外引流。

42. 恢复抗血小板治疗

• 只要血压控制良好且抗血小板治疗的指征足够强，使潜在益处超过复发性脑出血风险增加，那么在脑出血急性期后恢复治疗可能是安全的。

• 最佳可用数据来自随机对照试验的荟萃分析；这些表明阿司匹林使用与初始脑出血风险相对增加约40%相关，这转化为非常小的绝对风险增加。

• 在脑淀粉样血管病情况下，阿司匹林使用可能与复发性脑出血风险增加相关。

43. • 虽然阿司匹林将缺血性卒中风险降低25%，但这一益处很大程度上被复发性脑出血风险增加所抵消，复发性脑出血通常比缺血性卒中导致更多残疾。

• 因此，对于只有"平均"复发性缺血性卒中风险的患者，不建议使用阿司匹林或抗血小板药物。

• "平均"风险：高血压、糖尿病、高胆固醇血症和无心脏病。

• "高于平均"风险：心房颤动、心肌病、大血管颅外和颅内狭窄以及恶性肿瘤：脑出血后可能受益于长期抗血小板治疗。

44. 时机和剂量

• 脑出血后抗血小板药物使用的时机在很大程度上是经验性的。最初几小时内有再出血和血肿扩大的风险。10天后，再出血可能性不大。

• 美国心脏协会/美国卒中协会2006年指南指出，抗血小板药物应停用至少一至两周。

• 如果脑出血后使用阿司匹林，较低剂量（每日30至160毫克）既有效又比高剂量更安全。

45. • 幻灯片结束

编辑注释

• #2 尊敬的各位，今天我要讨论自发性脑出血的预后和治疗方面。脑出血(ICH)是继缺血性卒中之后第二常见的卒中原因。脑出血有许多潜在病理状况，高血压、淀粉样血管病、破裂的囊状动脉瘤和血管畸形占大多数病例。高血压性血管病变是自发性脑出血最常见的病因。脑淀粉样血管病是老年人非创伤性脑叶脑出血的最常见原因，而血管畸形是儿童脑出血的最常见原因。非创伤性脑出血的其他原因包括：出血性梗死（包括静脉窦血栓形成）、脓毒性栓塞、霉菌性动脉瘤、脑肿瘤、出血性疾病、抗凝剂、溶栓治疗、中枢神经系统感染（如单纯疱疹脑炎）、 Moyamoya病、血管炎、药物（可卡因、安非他命）等。食欲抑制剂中的苯丙醇胺可能是女性颅内出血（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）的独立危险因素。
• #4 但脑出血后的预后取决于出血部位（幕上与幕下位置）、血肿大小、意识水平、患者年龄以及总体健康状况。此外，先前的口服抗凝治疗，可能还有抗血小板治疗，似乎与脑出血后更差的结局相关。预后也取决于出血的根本原因。
• #6 一项研究发现，与自发性脑出血相比，脑动静脉畸形引起的出血尽管出血量相似且入院格拉斯哥昏迷评分较高，但病死率较低。在一项儿童脑出血队列研究中，91%的病因是血管畸形，死亡率也很低（22例中仅1例死亡）。
• #7 脑出血的30天死亡率在35%至52%之间；其中一半的死亡发生在最初两天内。与年龄和性别匹配的一般人群对照相比，原发性脑出血后的长期生存率似乎也降低。
• #10 初始头部CT扫描上的脑出血体积和入院时的意识水平可能是特别重要的预后指标。在一项针对188名脑出血患者分析30天死亡率预测因素的研究中，观察到：初始CT显示脑出血体积≥60 cm³且格拉斯哥昏迷评分≤8分，预测30天死亡率为91%；脑出血体积<30 cm³且格拉斯哥昏迷评分≥9分，预测30天死亡率为19%。
• #11 血肿扩大也是死亡率和不良结局的独立预测因素。脑出血扩大——对高血压性脑出血患者的连续CT扫描显示，部分患者在入院后六小时内出血扩大。在一项103名脑出血患者的前瞻性系列中，38%的患者在24小时内出现显著血肿扩大（体积增加>33%）。病理研究表明出血点出现在血肿边缘，并推测这种新的出血部位招募将导致血肿扩大。随着血肿扩大，周围血管被拉伸，导致新的血管破裂部位。尽管脑出血扩大的确切机制尚未定义且可能异质，但血脑屏障破坏和通过炎症级联激活和基质金属蛋白酶过度表达的止血失调可能是重要途径之一。脑出血急性早期血浆纤维连接蛋白和炎症介质白细胞介素-6(IL-6)浓度升高与脑出血扩大相关。然而，基质金属蛋白酶、纤维连接蛋白或IL-6血液水平在早期脑出血中的临床效用尚不清楚。
• #12 多项研究表明，血液延伸至脑室是自发性脑出血患者不良结局的独立预测因素。
• #13 脑出血发作后48小时内早期神经功能恶化并不罕见，且与不良预后相关。潜在机制包括出血扩大、脑积水发展和病灶周围水肿。出血引起的炎症反应也可能发挥作用。
• #14 既往抗血栓药物使用——在急性脑出血情况下，先前使用抗凝剂或抗血小板药物的患者可能有更大的初始血肿体积或更大的出血扩大，导致结局更差。口服抗凝剂——使用口服抗凝剂治疗的患者脑出血后死亡率为52%至73%。此外，与自发性脑出血相比，口服抗凝剂相关的脑出血与更差的结局相关。
• #15 — 使用口服抗凝剂治疗的患者脑出血后死亡率为52%至73%。此外，与自发性脑出血相比，口服抗凝剂相关的脑出血与更差的结局相关。
• #16 关于先前抗血小板使用与脑出血后预后的关系，证据尚不明确，一些研究报道脑出血预后更差或血肿扩大更大，但并非所有研究都如此。
• #17 抗凝逆转——对于发生脑出血的患者，所有抗凝剂和抗血小板药物应立即停用，至少在出血发作后一至两周内，应立即用适当药物逆转抗凝效果。华法林相关脑出血患者可能需要积极使用静脉注射维生素K、未活化凝血酶原复合物（也称为因子IX复合物）和其他因子。在这种情况下逆转抗凝在单独部分有详细讨论。在房颤患者中急性逆转抗凝治疗可能会导致血栓前状态；然而，出血扩大的风险超过了这一潜在风险。鱼精蛋白推荐用于肝素相关脑出血患者的紧急治疗。鱼精蛋白可通过缓慢静脉输注给药（不超过20 mg/min，且在任何10分钟内不超过50 mg）。
• #19 尽管可用于指导的对照试验很少，但仍需解决以下额外管理问题：
• #20 ICH评分——已设计出一种称为ICH评分的简单六点临床分级量表来预测脑出血后死亡率。该量表包含几个可能是结局独立预测因素的临床组成部分。ICH评分通过累加每个组成部分的得分确定如下：格拉斯哥昏迷评分3-4分（= 2分）；5-12分（= 1分）；13-15分（= 0分）；脑出血体积≥30 cm³（= 1分），<30 cm³（= 0分）；脑室内出血延伸存在（= 1分）；不存在（= 0分）；幕下起源是（= 1分）；否（= 0分）；年龄≥80（= 1分）；<80（= 0分）。
• #21 随着ICH评分增加，30天死亡率稳步上升；ICH评分1、2、3、4和5的死亡率分别为13%、26%、72%、97%和100%。ICH评分为0的患者无一死亡，队列中无评分6的患者。ICH评分已通过回顾性[43]和前瞻性[44,45]分析得到验证。使用国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[46]代替格拉斯哥昏迷评分的改良ICH评分[43]可能是比原版ICH评分更好的良好结局预测指标。
• #22 限制性治疗——对急性脑出血患者的个体预后预测充其量是不确定的。累积数据表明，早期使用不复苏(DNR)指令，以及限制积极治疗和/或撤回医疗护理的决定可能对脑出血患者的预后产生负面影响，甚至可能使一些未控制此变量的预后模型无效。脑出血后早期DNR指令或治疗限制并非总是不适当；困难在于决定何时此类限制确实是最佳方法。当前指南建议在脑出血发作后的最初24小时内慎重考虑积极全面护理，并在此期间推迟新的DNR指令。此建议不适用于已有DNR指令的患者。
• #23 其他因素——患者年龄和总体健康状况对脑出血后生存和发病率有重要作用。多项报告指出，脑出血后入院血糖升高是不良预后指标。然而，尚不清楚高血糖是否直接导致不良结局，或者它是否是严重脑出血应激反应的次要表现。低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇与脑出血风险相关。在一项108名脑出血患者的研究中，较低的血清低密度脂蛋白胆固醇预测早期血肿扩大、神经功能恶化和三个月死亡率。一项研究发现，入院CT扫描显示白质病变更广泛的患者死亡率更高。另一项研究发现，C反应蛋白水平升高是脑出血后死亡的独立预测因素。
• #24 高血糖——高血糖，通常定义为血糖水平>126 mg/dL (>7.0 mmol/L)，在急性缺血性卒中患者中很常见，与不良功能结局相关。在59名急性缺血性卒中患者系列中，32%无糖尿病患者和81%糖尿病患者存在入院高血糖。应激性高血糖可能是最常见原因，尽管新诊断的糖尿病也很重要。高血糖可能通过多种机制加重脑损伤，包括无氧代谢导致的组织酸中毒增加、自由基产生和血脑屏障通透性增加。多项证据指向高血糖对急性卒中的有害影响：高血糖加重动物卒中模型中的缺血性损伤；降低血糖可减少实验模型中的缺血性损伤；急性高血糖与神经影像学显示的缺血半暗带组织挽救减少和最终梗死面积增大相关；高血糖与溶栓治疗获益减少和症状性脑出血几率升高相关。一项功效不足的临床试验发现胰岛素治疗对急性卒中高血糖无有益效果。然而，鉴于上述证据，在急性卒中情况下治疗严重高血糖是合理的。美国心脏协会/美国卒中协会指南建议对血清葡萄糖浓度>140至185 mg/dL (>7.8至10.3 mmol/L)的患者使用胰岛素治疗。欧洲卒中倡议指南建议对血糖>180 mg/dL (>10 mmol/L)的患者进行治疗。
• #28 发热与人类卒中研究中的不良结局相关，如下述报告所示：一项荟萃分析分析了包括出血性和/或缺血性卒中在内的神经损伤患者的发热和结局。发热与死亡率增加、残疾更严重、依赖性更强、功能结局更差、病情更严重以及重症监护室和住院时间更长显著相关。这些结果对总体汇总数据和仅限于出血性、缺血性或所有卒中类型研究的亚组一致。一项前瞻性研究纳入390名卒中发作后六小时内入院的患者，发现发热患者的死亡率和结局更差，而轻度低体温患者的结局更好。体温与初始卒中严重程度和梗死面积独立相关；体温每升高1ºC，不良结局的相对风险增加2.2倍。治疗——应调查和治疗发热的来源，并对发热的急性卒中患者使用退热药降低体温。我们建议在急性卒中后的最初几天内维持正常体温。然而，此方法的临床效用尚未确定。PAIS试验评估了1400名成人，症状发作后不超过12小时的急性缺血性卒中和脑出血患者。纳入患者的体温为36ºC至39ºC。与安慰剂相比，对乙酰氨基酚（扑热息痛）每日6次，每次1克，连续三天，并未改善结局。然而，661名基线体温37ºC至39ºC患者的亚组事后分析表明扑热息痛可能有益。在五项小型随机对照试验（共293名患者）的系统综述和荟萃分析中，急性卒中患者药物降温无益处。所有试验均在卒中发作后24小时内纳入患者，治疗持续时间从24小时到五天不等。结合PAIS试验结果的更新荟萃分析发现，积极治疗与对照组在良好结局方面无差异（比值比1.1，95% CI 0.9-1.3）。需要更大规模的试验来确定药物降温是否能改善急性卒中结局，特别是对于体温≥37ºC的患者，尽管单独使用对乙酰氨基酚似乎不太可能有效。目前不建议对缺血性卒中患者使用诱导性低体温治疗，除非在临床试验中。
• #33 颅内压控制——脑出血导致的颅内压升高可由血肿本身和周围水肿引起，并可能导致脑损伤和神经功能恶化。当前指南建议采用平衡和分级方法管理升高的颅内压，从简单措施开始：排除低血容量后，将床头抬高30度；镇痛和镇静，特别是对不稳定、插管的患者；镇静应滴定至控制疼痛并最小化颅内压升高，同时仍允许临床评估患者的神经状态。建议用于镇静的静脉药物有丙泊酚、依托咪酯或咪达唑仑。建议用于镇痛和止咳效果的药物有吗啡或阿芬太尼。通常不应使用糖皮质激素来降低脑出血患者的颅内压。一项随机试验发现，地塞米松不能改善结局，但增加了并发症率，主要是感染。
• #34 脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压。降低颅内压有助于将脑灌注压维持在适当范围内。对于格拉斯哥昏迷评分<8、有小脑幕疝临床证据或有显著脑室内出血或脑积水的患者，应考虑颅内压监测和治疗。降低升高的颅内压的更积极疗法包括渗透性利尿剂（如甘露醇和高渗盐水溶液）、脑脊液的脑室导管引流和神经肌肉阻滞，目标是维持脑灌注压在50至70 mmHg范围内。然而，即使采用脑灌注压指导治疗，仍可能发生脑缺血。
• #35 如果甘露醇不能将颅内压降至可接受范围，可使用巴比妥类麻醉。巴比妥类昏迷通过降低脑代谢而发挥作用，导致脑血流量降低，从而降低颅内压。它对各种原因引起的颅内压升高治疗效果不一，并与严重副作用高发相关，尤其是动脉低血压。建议在高剂量巴比妥类药物治疗期间进行连续脑电图监测，剂量滴定至电活动的突发抑制模式。将PaCO2降至25至30 mmHg的过度通气对颅内压降低效果显著且迅速。然而，这种效果仅持续几分钟到几小时。因此，我们保留过度通气，直到上述疗法已最大化。
• #36 血压控制——脑出血患者的平均动脉压常升高。严重升高的血压可能通过代表持续出血的力量而使脑出血恶化。然而，某些患者可能需要增加平均动脉压以维持脑灌注，降低动脉压（例如，将收缩压降至130 mmHg以下）可能导致缺血并加重神经损伤。关于脑出血中血压管理的前瞻性数据有限。在一项纳入404名急性自发性脑出血患者的随机对照试验(INTERACT)中，与传统管理（目标收缩压180 mmHg）相比，强化降压治疗（目标收缩压140 mmHg）与24小时血肿扩大减少相关（14%对26%）。然而，在调整初始血肿体积和脑出血发作至头部CT的时间后，这一发现未达到统计学意义。90天时治疗对临床结局无影响。更大的试验(INTERACT2)正在进行中。较小的非随机研究也发现，更积极的血压降低与血肿扩大减少的趋势强烈相关。在一些研究中，还存在周围水肿减少和临床结局改善的趋势。
• #38 指南——急性自发性脑出血中管理升高的血压的当前指南如下：对于收缩压>200 mmHg或平均动脉压>150 mmHg的患者，考虑使用持续静脉输注药物进行积极降压，并每五分钟频繁监测血压；对于收缩压>180 mmHg或平均动脉压>130 mmHg且有颅内压升高证据或怀疑的患者，考虑监测颅内压并使用间歇性或持续性静脉药物降低血压，以将脑灌注压保持在61至80 mmHg范围内；对于收缩压>180 mmHg或平均动脉压>130 mmHg且无颅内压升高证据或怀疑的患者，考虑适度降低血压（例如，目标平均动脉压110 mmHg或目标血压160/90 mmHg），使用间歇性或持续性静脉药物，并每15分钟临床重新检查患者。
• #40 癫痫预防和治疗——急性自发性脑出血患者癫痫风险在4.2%至29%之间。与深部出血相比，脑叶出血更常见癫痫。风险部分取决于监测程度，因为与脑出血相关的癫痫通常是无惊厥的。如果发生癫痫，应给予适当的静脉抗癫痫药物治疗以预防复发癫痫。初始抗癫痫药物的选择取决于个人情况和禁忌症。当前指南建议在此情况下使用静脉磷苯妥英或苯妥英。虽然一些专家建议在脑出血发作后不久对脑叶出血患者进行短暂的抗癫痫药物预防，以降低早期癫痫风险，但2010年指南不建议预防性使用抗癫痫药物。
• #45 恢复抗血小板治疗——一个常见问题是患者脑出血后何时可以恢复抗血小板治疗。根据我们使用阿司匹林的经验，在脑出血急性期后恢复治疗可能是安全的，前提是血压控制良好且抗血小板治疗的指征足够强，使潜在益处超过复发性脑出血风险增加。遗憾的是，关于此问题的特定数据有限。因此，大多数决策必须通过从关于抗血小板治疗和原发性脑出血风险的有限数据推断来做出。最佳可用数据来自随机对照试验的荟萃分析；这些表明阿司匹林使用与初始脑出血风险相对增加约40%相关，这转化为非常小的绝对风险增加。在脑淀粉样血管病情况下，阿司匹林使用可能与复发性脑出血风险增加相关。虽然阿司匹林将缺血性卒中风险降低25%，但这一益处很大程度上被复发性脑出血风险增加所抵消，复发性脑出血通常比缺血性卒中导致更多残疾。因此，对于只有"平均"复发性缺血性卒中风险的患者，我们不建议使用阿司匹林或抗血小板药物。确切构成"平均"或"高于平均"风险尚不确定，但我们认为高血压、糖尿病、高胆固醇血症和无心脏病是平均风险的标志。心房颤动、心肌病、大血管颅外和颅内狭窄以及恶性肿瘤可被视为"高于平均"风险患者的标志，这些患者脑出血后可能受益于长期抗血小板治疗。我们不建议为心血管疾病的初级预防恢复阿司匹林或抗血小板药物。在现有的少数初级预防研究中，排除了任何先前有脑出血的患者。此类患者应避免使用阿司匹林，除非后来出现阿司匹林使用的强烈指征。
• #47 时机和剂量——脑出血后抗血小板药物使用的时机在很大程度上是经验性的。最初几小时内有再出血和血肿扩大的风险。10天后，再出血可能性不大。美国心脏协会/美国卒中协会2006年指南指出，抗血小板药物应停用至少一至两周。一些专家认为，对于需要预防静脉血栓栓塞的患者，脑出血后48小时即可安全使用阿司匹林。只要神经影像学显示脑出血稳定，我们同意这一观点。如果脑出血后使用阿司匹林，我们同意其他观点，即较低剂量（每日30至160毫克）既有效又比高剂量更安全。

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