摘要
背景 尽管在治疗和预防方面取得了进展，但中风仍然是一个重大的全球健康挑战，尤其是在中低收入国家。了解中风趋势对于指导预防和医疗保健策略至关重要。
方法 我们分析了2021年全球疾病负担研究中1990年至2021年的中风发病率、患病率、伤残调整生命年和死亡率的全球数据。该研究聚焦于中风的主要亚型——缺血性中风（IS）、脑内出血和蛛网膜下腔出血——考察了年龄、性别和社会人口指数（SDI）对中风结果的影响。分解分析评估了人口增长、老龄化和其他因素对中风负担的贡献。使用Nordpred预测模型预测2022年至2046年的中风趋势。
结果 从1990年到2021年，全球中风发病率和死亡率分别增加了70.20%和32.17%，主要由人口老龄化（45.3%）和人口增长（29.1%）驱动。然而，年龄标准化发病率和死亡率分别下降了21.78%和39.10%，反映了医疗保健和风险因素控制的改善。缺血性中风的粗发病率增幅最大（87.97%），区域差异明显，尤其是在低SDI国家。到2046年，全球中风发病率和死亡率预计分别上升20.3%和35.7%，主要发生在低SDI和中SDI国家。
结论 全球中风负担正在上升，特别是在低SDI地区，原因是人口老龄化和人口增长。年龄标准化率的下降强调了医疗保健改善的重要性。需要制定区域特定策略来应对日益增加的负担并减少中风结果的差异。
STROKE、脑血管疾病、流行病学、蛛网膜下腔出血
数据可用性声明
数据可在公共开放获取存储库中获取。本研究使用的数据可从全球疾病负担（GBD）2021研究通过全球健康数据交换（GHDx）平台公开获取。所有数据均按照GBD数据使用指南获取。
本研究新增内容
本研究提供了使用全球疾病负担2021年数据对全球中风负担最新、最全面的评估。从1990年到2021年，全球中风发病率和死亡率分别增加了70.2%和44.0%，主要由人口增长和老龄化驱动。所有中风亚型的年龄标准化率均显著下降。分解和前沿分析揭示了按区域和社会人口指数（SDI）划分的显著差异，高负担和效率差距集中在低SDI国家。使用Nordpred和贝叶斯年龄-时期-队列（BAPC）模型进行的预测表明，尽管年龄标准化负担将继续下降，但到2046年，中风病例、死亡和伤残调整生命年（DALYs）的绝对数量将大幅上升。年龄标准化风险评估估计了DALYs和死亡的归因人群分数（PAF）和可预防人群分数（PPF，针对保护性暴露），发现高收缩压是所有SDI五分位数中主要的可预防驱动因素，此外还有环境颗粒物、吸烟、膳食钠、高密度脂蛋白（LDL）胆固醇和空腹血糖，以及低SDI环境中的膳食改善。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
通过结合1990-2021年趋势、SDI分层分析、分解、前沿基准测试和2046年预测，本研究为优先事项设定提供了实用路线图。年龄标准化PAF/PPF排名确定高收缩压是主要的跨SDI目标，其次是环境颗粒物、吸烟、膳食钠、高LDL胆固醇和空腹血糖，以及保护性膳食改善——支持针对SDI量身定制、具有成本效益的措施包（例如大规模血压检测到控制、烟草控制、减盐、空气质量/清洁烹饪措施以及初级保健中负担得起的血脂/糖尿病护理）。前沿结果突显了低SDI环境中可解决的效率差距，而预测显示尽管年龄标准化率下降，但DALYs和死亡的绝对数量将上升，这凸显了在组织化急性中风护理和康复的同时扩大预防的必要性，并随时间监测政策影响。
引言
全球健康模式正在演变，疾病分布、预期寿命、死亡率和非传染性疾病风险因素发生了显著变化。中风已成为主要的公共卫生问题，对全球医疗系统、经济和社会结构造成日益增长的负担。2021年，中风是全球第二大死因和第三大致死致残原因。尽管年龄标准化死亡率（ASMR）有所下降，但中风发病率仅略有降低，表明预防方面的进展落后于急性治疗和二级护理的进展。中风负担的上升可归因于多种可改变和不可改变的风险因素，包括高血压、吸烟、饮食风险和人口老龄化，这突显了需要采取多方面的、特定于背景的预防、早期干预和长期管理策略。世界卫生组织强调解决高血压、糖尿病、烟草使用和久坐生活方式等上游决定因素以降低中风风险。
本研究采用基于社会人口发展的概念框架，分析不同背景下的全球中风负担。具体而言，使用社会人口指数（SDI）对国家进行分层，SDI是一个综合指标，包含人均收入、教育程度和生育率，以反映卫生系统能力、流行病学转变阶段和人口风险特征。我们使用1990年至2021年的数据，基于涵盖204个国家和地区的全球疾病负担（GBD）研究估计，考察了按性别、区域、国家和中风亚型（缺血性中风（IS）、脑内出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH））划分的中风负担。
为了厘清中风负担的复杂驱动因素，我们采用了三种互补的分析方法：分解分析，量化人口增长、老龄化和流行病学变化的相对贡献；前沿分析，评估中风负担相对于社会经济发展的效率差距；以及年龄-时期-队列（APC）模型，考察发病率和死亡率的时间趋势和世代模式。通过在SDI框架内整合这些方法，本研究旨在阐明人口和流行病学动态如何塑造全球中风趋势，并为设计量身定制的、基于证据的干预措施提供信息。
方法
研究数据
从GBD结果工具检索了1990年至2021年按性别、区域、国家和亚型（IS、ICH、SAH）划分的中风发病率和年龄标准化发病率（ASIR）的年度数据。204个国家和地区的数据按SDI分为五组：低、中低、中、中高和高。国家也被分为全球21个区域，如东亚。GBD 2021方法和疾病负担估计已在先前研究中描述。中风被世界卫生组织定义为持续超过24小时或导致死亡的快速发作的局灶性或全局性脑功能障碍临床症状。IS的特征是由于脑梗死引起的神经功能障碍，ICH是由脑内非创伤性局灶性出血引起的，SAH是由出血到脑的蛛网膜下腔引起的。在缺乏神经影像学的地区，确定中风及其亚型的GBD方法已有详细说明。
中风负担
中风负担在全球、区域和国家层面使用发病率、患病率、中风相关死亡和伤残调整生命年（DALYs）进行衡量。死亡率使用GBD研究中的死亡原因集成模型进行估计。DALYs是伤残生命年（YLDs）和过早死亡损失生命年（YLLs）的总和。YLDs反映中风相关残疾的持续时间，按严重程度加权，而YLLs表示因中风过早死亡损失的年数。这些指标按年龄、性别和地点进行估计，以原始计数、每10万人率和基于世界卫生组织标准人口的年龄标准化率报告。
社会人口指数（SDI）
在本分析中，国家根据2021年SDI的五分位数分为五个不同组别。SDI是一个范围从0到1的综合指标，用于衡量国家或地区的社会经济发展水平。它包含三个关键组成部分：人均收入、教育程度和总生育率。较高的SDI值表示较高的社会经济发展水平。为了便于比较，SDI在不同区域和时间段的分析中进行了标准化。
分解分析
为了更深入地了解驱动中风负担变化的关键因素，我们对1990年至2021年期间进行了分解分析。该分析旨在定量评估人口增长、人口老龄化和流行病学变化对中风负担变化的独立贡献。分析将重点关注中风发病率、死亡率和DALYs。首先定义变量，然后在保持其他两个因素不变的情况下计算每个因素对中风负担变化的贡献。这种方法允许分别评估归因于人口增长的负担增加、人口老龄化对中风发病率的影响以及流行病学变化对中风死亡率的影响。
前沿分析
为了评估中风负担与社会人口发展的关系，本研究进行了前沿分析。收集了各国和地区的中风相关数据，包括年龄标准化DALY率（ASDR），以及相应的SDI数据。采用非参数数据包络分析方法构建非线性前沿模型，确定不同发展水平下可实现的最低中风负担。通过将观察到的DALY率与前沿模型估计的最低可实现DALY率进行比较，计算出效率差距，以表示基于当前发展水平未实现的健康收益。然后使用统计软件分析结果并生成直观地图，描绘各国和地区的中风负担与社会人口发展之间的关系。这些发现旨在为中风预防和管理的公共卫生政策制定提供信息。
年龄-时期-队列（APC）分析
本研究采用APC方法分析中风发病率、患病率、死亡率和DALYs的动态变化。基于泊松分布的APC模型捕捉了年龄组、时间段和出生队列的趋势。我们使用美国国家癌症研究所基于R的在线工具（
APC工具执行Wald检验以评估年龄、时期和队列之间的率差异。计算了关键指标，包括净漂移（年百分比变化）和局部漂移（年龄特定估计年百分比变化（EAPC））。模型拟合使用R软件（V.2.56）中的Epi包进行，最佳拟合模型由残差偏差和赤池信息准则值确定。该分析为公共卫生策略提供了有价值的流行病学见解。
Nordpred预测模型
基于APC框架的Nordpred预测模型能有效预测疾病发病率、死亡率和DALY率的未来趋势。该模型纳入了时间趋势与人口因素之间的关系，包括人口结构变化、疾病轨迹和世代效应。为了预测中风负担的未来趋势，使用Nordpred APC模型从2022年到2046年预测ASIR、ASMR和ASDR，计算按性别分层。使用Nordpred包（V.1.1）整合发病率、死亡率、DALY率和人口结构的动态变化。为确保预测的可靠性，使用R软件中的BAPC和INLA包进行了额外分析。这些工具提供了结果的交叉验证，增强了预测的稳健性。
中风伤残调整生命年（DALYs和死亡）的风险归因分析
我们使用GBD 2021汇总结果（全球健康数据交换）进行了额外的横断面比较风险评估，以量化中风负担的人群归因分数（PAF）和人群可预防分数（PPF）。对于2021年日历年，我们下载了两个具有相同规格的协调数据集：(i)风险归因负担和(ii)总非风险归因负担。针对全球层面和SDI五分位数（低、中低、中、中高、高SDI）的总体中风和亚型（IS、ICH、SAH）进行了两性分析。主要估计量是基于年龄标准化率（ASR，每10万人）的PAF：PAF率=风险归因年龄标准化率/总年龄标准化率，分别针对DALYs和死亡计算，使用完全匹配的测量、年龄（年龄标准化）和指标（率）。PAF率表示如果将暴露减少到理论最小风险暴露水平，可预防的负担比例。作为次要尺度测量，我们使用全年龄计数（年龄=全年龄，指标=数量）重复计算，并报告归因数量和率。当95%不确定性区间（UIs）跨越零时，将负归因值截断为零，PAFs限定在[0,1]；由于GBD应用联合归因，PAFs在风险之间不可加。使用GBD抽样传播不确定性（如果可用）；否则，我们对分子和分母的报告95% UIs拟合对数正态分布，并生成比率的5000个蒙特卡洛样本，报告均值和95% UIs。按全球和SDI分层内的PAF率对风险进行排名。
结果
全球中风负担
2021年，全球中风发病率为11,946,273.94例（95% UI：10,772,079.55-13,219,841.45），比1990年增加了70.20%。IS、ICH和SAH的发病率分别为7,804,449.40例、3,444,338.05例和697,486.49例，分别比1990年增加了87.97%、46.05%和37.09%。每10万人中风发病率从1990年的131.60例（UI：118.97-146.13）增加到2021年的151.38例（UI：136.50-167.52）。IS、ICH和SAH的每10万人发病率分别为98.90例（UI：85.15-113.34）、43.65例（UI：38.69-48.31）和8.84例（UI：7.78-10.08）。从1990年到2021年，每10万人年龄标准化发病率（ASIR）从180.97例（UI：163.98-200.62）下降到141.55例（UI：127.97-155.81）。对于IS、ICH和SAH，ASIR分别从109.79例（UI：93.56-127.62）下降到92.39例（UI：79.84-105.82）、从59.49例（UI：51.41-66.64）下降到40.83例（UI：36.20-45.21）和从11.69例（UI：10.22-13.50）下降到8.33例（UI：7.34-9.48）。
2021年中风患病率
2021年，全球共有93,816,414.10例中风患病病例，包括69,944,884.82例IS、16,603,836.26例ICH和7,852,792.32例SAH。与1990年相比，分别增加了86.09%、101.76%、48.59%和60.21%。每10万人患病率从1990年的945.24例（UI：896.08-997.96）上升到2021年的1,188.85例（UI：1,128.20-1,258.79），IS、ICH和SAH患病率分别从649.99例上升到886.35例、从209.51例上升到210.41例和从91.90例上升到99.51例。然而，每10万人年龄标准化患病率（ASPR）从1990年的1,201.11例（UI：1,137.99-1,271.32）下降到2021年的1,099.31例（UI：1,044.17-1,162.11）。IS、ICH和SAH的ASPR分别从849.49例下降到819.47例、从250.23例下降到194.51例和从109.90例下降到92.17例。
2021年中风相关伤残调整生命年（DALYs）
2021年，全球中风DALYs负担为121,405,471.72（95% UI：114,722,212.95-127,625,131.78），包括IS的70,357,911.88 DALYs、ICH的79,457,426.84 DALYs和SAH的10,641,881.91 DALYs。这代表IS增加了32.17%，ICH增加了52.37%，总体中风增加了25.73%，而SAH减少了11.55%。2021年，每10万人中风DALY率是2,033.32（UI：1,872.70-2,175.07），IS为891.58，ICH为1,006.89，SAH为134.85。与1990年相比，这些率总体中风下降了10.67%，ICH增加了2.98%，IS减少了15.02%，SAH减少了40.22%。每10万人年龄标准化DALY率（ASDR）从1990年的3,078.95例（UI：2,893.58-3,237.34）下降到2021年的1,886.20例（UI：1,738.99-2,017.90）。IS、ICH和SAH的ASDR分别从1,286.31例下降到837.36例、从1,286.31例下降到923.64例和从275.85例下降到125.20例。
1990年，全球中风相关死亡人数为5,033,557.89例（95% UI：4,712,391.53-5,296,054.77），到2021年上升到7,252,675.54例（UI：6,566,884.21-7,808,179.59）。IS死亡人数从2,317,112.28例增加到3,591,498.62例，ICH死亡人数从2,341,558.14例增加到3,308,366.70例。SAH死亡人数略有下降，从374,887.47例下降到352,810.22例。2021年，每10万人粗死亡率分别为中风91.91例、IS 45.51例、ICH 41.92例和SAH 4.47例。与1990年相比，中风、ICH和SAH的粗死亡率分别下降了2.61%、4.51%和36.39%，而IS增加了4.76%。2021年每10万人年龄标准化死亡率（ASMR）分别为中风87.45例、IS 44.18例、ICH 39.09例和SAH 4.18例，与1990年相比分别下降了39.10%、39.60%、36.58%和56.12%。
全球年龄标准化中风发病率（ASIR）变化
2021年，中风ASIR存在显著的地理差异。最高ASIR出现在所罗门群岛，为每10万人355.00例，其次是基里巴斯和北马其顿。中国和印度贡献了最大比例的新发中风病例，分别占全球总数的34.27%（409万例）和10.48%（125万例）。从1990年到2021年，全球新发中风病例增加了70.25%（95% CI 69.67%至70.68%），阿拉伯联合酋长国增幅最大，为582.68%（95% CI 559.72%至606.42%）。全球ASIR的年平均百分比变化（EAPC）为0.34%（95% CI 0.22%至0.45%）。莱索托的ASIR增幅最大（EAPC=1.14），其次是菲律宾和津巴布韦。相比之下，ASIR降幅最大的是葡萄牙（EAPC = -2.15），其次是韩国和新加坡。
按年龄和社会人口指数（SDI）水平划分的2021年中风流行病学
每10万人中风患病率在高SDI和低SDI国家中均随年龄组呈一致上升趋势，高SDI国家增幅最陡。在80岁以上人群中，所有SDI五分位数的患病率均最高。然而，在中高和中SDI国家，80岁以上人群的中风患病率开始下降。中风发病率在中高和中SDI国家最高，而在高SDI国家最低。中风发病率在所有SDI五分位数中均随年龄持续增加，而中风死亡率和DALY率在各年龄组中在高SDI国家均保持最低。IS、ICH和SAH的趋势通常相似。
为探索按SDI五分位数划分的全球中风年龄分布，我们构建了年龄分布图。在低SDI国家，中风在较年轻年龄组更为普遍，在55-59岁年龄组达到峰值。相比之下，高SDI国家在70-74岁年龄组出现较晚且更高的峰值。在所有SDI五分位数中，中风病例百分比在峰值年龄后急剧下降。中风发病率、DALYs和死亡率的模式相似，峰值年龄略有差异。
基于社会人口指数（SDI）的各区域中风年龄标准化发病率（ASIR）趋势
图2说明了中风ASIR与SDI之间的关系，突显了区域趋势。北非和中东、西欧、高收入亚太地区、高收入北美和澳大拉西亚等地区紧跟预期ASIR趋势。在中高SDI地区，ASIR显示出显著变异性，一些地区始终低于预期水平，而其他地区的ASIR水平波动较大，远高于预期。在国家层面，2021年中风ASIR与SDI之间存在强烈的负相关，SDI较高的国家通常ASIR较低。IS ASIR的趋势与总体中风ASIR相似。对于ICH，ASIR在所有SDI范围内均下降，特别是在低SDI和中低SDI国家，尽管某些地区的ASIR高于预期。SAH ASIR沿SDI梯度波动，最初增加，然后减少，并在较高SDI水平再次上升。
年龄标准化伤残调整生命年（DALY）率的分解分析
为探索过去32年中风流行病学演变的贡献因素，我们基于人口规模、年龄结构和年龄及人口标准化患病率和死亡率（本研究中称为流行病学变化）对DALYs进行了分解分析。在此期间，全球中风相关DALYs显著增加，中SDI五分位数区域增长最为显著。人口老龄化和增长分别贡献了全球DALY增加的47.43%和88.40%。老龄化的影响在高SDI五分位数中最为突出，贡献了DALY增长的136.29%，而人口增长在低SDI五分位数中的贡献最大，占162.58%。相比之下，流行病学变化对全球DALY增长的贡献为负（-35.83%），在高SDI五分位数中影响最为显著（-191.41%）。人口因素和流行病学变化对DALY趋势的贡献在各国和地区之间存在显著差异。在过去32年中，全球流行病学变化（反映为年龄和人口标准化中风患病率和死亡率的降低）导致DALYs下降。这种下降在高SDI五分位数中最显著，在低SDI五分位数中最不明显。
按中风亚型进行的分解分析
我们对三种中风亚型（IS、ICH和SAH）进行了分解分析，未进行年龄和人口标准化。从1990年到2021年，ICH的减少是全球和低、中低及中SDI国家中风DALYs减少的主要原因。全球范围内，ICH和IS分别贡献了中风DALYs总体减少的64.69%和19.19%。除中高SDI国家外，在中高SDI国家，IS的减少对DALYs总体减少的贡献最大（68.30%），ICH的变化是其他SDI五分位数中DALYs变化的最大贡献者。值得注意的是，在高SDI国家，中风DALYs总体增加，ICH的增长对增加的贡献最大（106.34%）。
按社会人口指数（SDI）五分位数划分的年度年龄标准化伤残调整生命年（DALY）率（ASDR）
中风ASDR随着SDI五分位数的提高而逐渐下降，低SDI五分位数的DALY率最高（2,463.45，UI=2,198.34-2,736.75），高SDI五分位数的DALY率最低（786.87，UI=665.87-786.87）。为评估不同SDI水平下可实现的最低DALY率，我们使用1990年至2021年的数据进行了前沿分析。该分析确定了各SDI水平上国家的最低DALY率，代表最佳表现。效率差距（实际DALY率与这些最小值之间的差异）表示通过增强社会经济发展可实现的改进潜力。基于2021年DALY率和SDI值，索马里、尼日尔和乍得等国家与具有相似社会经济水平的国家相比，中风DALY率显著更高。相比之下，瑞士、爱尔兰和韩国等国家差距较小，DALY率较低，反映了在相似SDI水平下更好的健康结果。1990年至2021年间各国未实现的健康收益如图3A所示。图3B进一步详细说明了2021年不同SDI水平国家的DALY负担和效率差距。随着社会经济发展，效率差距通常缩小，突显了较低SDI地区减少负担的潜力。IS、ICH和SAH ASDR也观察到类似趋势。
年龄-时期-队列（APC）分析
图4A和补充图9A显示了1992年至2017年按年龄组划分的中风发病率和死亡率趋势。对于0至45岁人群，发病率和死亡率的变化很小，但在40岁后，发病率逐渐增加。发病率和死亡率均随年龄增长而上升，在45岁以下无明显差异。图4B和补充图9B显示了中风发病率和死亡率的时间趋势。发病率在大多数年龄组中随时间总体下降，死亡率也呈现类似的下降趋势，在老年人中观察到更高的率。中风亚型的趋势遵循类似模式。图4C和补充图9C描绘了按出生队列划分的发病率和死亡率变化。随着后期出生队列，两种率均下降。IS、ICH和SAH的年龄、时期和队列特定趋势如补充图10-12所示。对于IS、ICH和SAH，发病率和死亡率的年龄相关趋势以及IS死亡率的上升与总体中风趋势相似。然而，ICH死亡率在最老年组（>90岁）中下降。
全模型（包括年龄、时期和队列）与仅考虑两个因素的模型相比，更好地反映了个体效应。补充图13显示了年龄、时期和队列对中风发病率和死亡率的影响。对于中风发病率，年龄效应显示10岁前下降，随后快速增加，在85岁后趋于平稳。时期效应呈上升趋势，而队列效应显示从早期到后期出生队列，发病率风险持续降低。中风死亡率的影响与发病率相似。年龄、时期和队列对IS、ICH和SAH发病率和死亡率的影响如补充图14-16所示。
预测的全球中风年龄标准化伤残调整生命年率（ASDR）数据
到2046年，全球中风总发病率预计将上升92.5%，达到22,962,866例。每10万人ASIR预计将增加5.9%，从2021年的143.71例增加到2046年的152.2例。IS总发病率预计将增加103.4%，达到15,854,040例，ASIR将上升9.5%，达到每10万人102.7例。ICH发病率预计将增长81.8%，从2021年的3,437,578例增加到2046年的6,247,817例，ASIR将增加2.7%。对于SAH，总发病率预计将增加56.1%，ASIR将略有上升0.4%。
全球中风总死亡人数预计到2046年将达到13,402,784例，比2021年增加84.8%。然而，每10万人ASMR预计将下降9.7%，到2046年达到80.0例。对于IS，总死亡人数预计将增加111.6%，到2046年达到7,599,136例，而ASMR预计将下降5.3%。对于ICH，总死亡人数预计将增加62.9%，而ASMR预计将下降12.8%。对于SAH，总死亡人数预计将增长57.3%，而ASMR预计将下降11.8%。
根据BAPC模型，全球中风总DALYs预计从2021年到2046年将增加105.4%，达到255,921,207年。然而，模型预测每10万人ASDR将下降9.6%，从2021年的1,908.8例下降到2046年的1,726.3例。IS的总DALYs预计将增加90.3%，从2021年的70,357,912例增加到2046年的133,860,598例。然而，IS的每10万人ASDR预计在此期间将下降2.4%。对于ICH，总DALYs预计将增加41.4%，而ASDR预计将下降13.1%，到2046年达到811.65例。SAH的总DALYs预计将达到14,255,027例，增长34.0%，而ASDR预计将下降11.7%，从2021年的127.6例下降。
按年龄标准化率划分的风险归因中风负担（全球疾病负担（GBD）2021）
使用ASR，高血压在2021年全球中风DALYs和死亡的可预防负担中占比最大，PAF约为一半，在所有五个SDI五分位数中均保持最高。第二层级的风险——环境颗粒物污染、吸烟、高LDL胆固醇、固体燃料引起的家庭空气污染、高钠饮食、高空腹血浆葡萄糖、肾功能障碍、铅暴露和低水果摄入——各自贡献了更适度的PAF（约5%-20%），并呈现出明显的SDI梯度：随着SDI增加，家庭空气污染显著下降，而环境颗粒物和吸烟在SDI之间变化较小。亚型对比与潜在病理生理学一致。对于IS，在高血压之后，高LDL胆固醇和高血糖在排名和幅度上上升，而家庭空气污染变得不那么突出，表明代谢风险特征更明显。ICH反映了总体中风模式，但相对更重视吸烟和高钠摄入，而对LDL胆固醇的重视程度较低。SAH再次将高血压排在首位，吸烟和环境颗粒物是主要风险，LDL胆固醇通常不在前10位；行为风险如低水果摄入更为突出。基于全年龄计数的敏感性分析产生了相同的排名结构和SDI梯度，强化了血压控制作为全球预防优先事项的首要地位，同时兼顾烟草和空气污染缓解以及饮食-代谢干预。
讨论
本研究使用SDI框架，系统地考察了1990年至2021年中风负担及其主要亚型（IS、ICH和SAH）的全球趋势。总体而言，中风粗患病率和发病率的增加反映了人口结构变化，特别是人口增长和老龄化。然而，年龄标准化患病率、发病率和DALY率的下降表明在预防、早期检测和治疗方面取得了进展。这些改进归因于更好的高血压控制、抗血栓治疗和组织化急性中风管理。
中风亚型表现出由病理生理学差异、可改变风险因素分布和卫生系统可及性驱动的独特流行病学模式。IS在病例和死亡的绝对数量上增幅最大，特别是在中低收入国家（LMICs），在这些国家，人口老龄化和延迟的流行病学转变加剧了负担。然而，抗凝剂、抗血小板药物和再灌注疗法（如溶栓、机械取栓）以及公共卫生措施（如他汀类药物使用、烟草控制）的广泛采用，可能减轻了年龄标准化率。
对于ICH，绝对病例数的温和上升与年龄标准化发病率、死亡率和DALYs的显著下降形成对比——这可能归因于高血压筛查、药物控制和公众意识运动的改进，特别是在东亚和东南亚。急性期干预措施（如血压管理、神经外科、神经重症监护）的进步有助于改善结果。在90岁以上人群中，ICH死亡率的下降可能反映了姑息治疗的整合。SAH显示出最陡峭的年龄标准化下降，主要归因于动脉瘤检测和干预的加强以及吸烟率的下降。
使用年龄标准化PAF/PPF估计作为政策视角，我们的研究结果将血压控制优先确定为全球减少中风负担的最有力杠杆，在所有SDI五分位数中对DALYs和死亡的PAF均保持最高。重要的是，PAFs还确定了非医疗、系统级投资可以在哪里产生最大、低成本收益。在低SDI环境中，大量可预防份额归因于固体燃料引起的家庭空气污染；因此，清洁烹饪转型（清洁炉灶/燃料、供应链补贴和小额信贷）代表了一种高收益、非临床干预，具有广泛的协同效益。在整个SDI范围内，烟草税收和全面无烟政策以及人群减盐（强制配方目标、包装正面标签、公共餐饮的盐标准采购）解决了在中风及其亚型中排名靠前的风险，特别是吸烟对SAH和钠对ICH的影响。环境颗粒物污染——另一个领先的PAF——支持对空气质量标准和执法的投资（工业/交通排放），具有心血管协同效益。对于IS，高LDL胆固醇和高血糖的突出地位主张在初级保健中扩大他汀类药物的可及性和糖尿病控制，最好通过任务共享、标准化治疗方案和固定剂量组合来改善检测到控制的级联，以降低单位成本。其他可操作的风险包括铅暴露（油漆/电池监管）和低水果摄入（学校和社会保护中的健康食品采购和农产品补贴）。由于GBD使用联合归因，PAFs不可加；然而，它们可以通过将每个PAF乘以特定环境中的当前负担（例如DALYs或死亡）来转化为潜在健康收益，从而为高收入国家和低收入国家的增量预算编制提供明确的、SDI特定的价值-金钱地图。
我们的SDI分层和分解分析阐明了中风趋势随时间推移和跨区域的异质性。LMICs和高收入国家（HICs）之间的中风负担以不同方式演变，由可变的人口结构、卫生基础设施和疾病流行病学驱动。高SDI国家以较慢的人口增长和先进的老龄化为特征，负担减少由发达的护理系统支持。相比之下，LMICs面临更快的人口扩张、中风过早发作和资源不足的卫生系统。
我们的分析框架考虑了时间和区域变化。分解模型分离了人口增长、老龄化和流行病学变化对DALYs的影响，基于SDI的分层捕获了护理能力和风险特征的差异。这些方法使我们能够将全球趋势置于发展特定现实的背景下，并产生与政策相关的见解。从政策角度看，认识到LMICs不太可能实施与HICs相同标准的中风预防和护理至关重要。后者（美国除外）通常享有更公平和负担得起的医疗保健获取。因此，仅提供一般性建议（如"戒烟"、"减少盐和酒精摄入"）是不够的。相反，干预措施必须在其可用资源、基础设施和劳动力的背景下可行。例如，任务转移给社区卫生工作者、低成本抗高血压药物获取和移动筛查可能在LMICs中产生高回报。同时，系统级比较（如加拿大vs美国）说明了结构设计如何影响中风结果，即使在财富相似的国家之间也是如此。我们研究中的前沿分析揭示了低SDI环境中的效率差距，强调了通过战略政策协调减少DALYs的未实现潜力。
流行病学转变的益处在高SDI国家更为突出，DALYs的减少反映了成熟的卫生系统、强大的公共卫生机构和广泛的预防策略实施。相比之下，LMICs表现出流行病学收益的停滞，突显了对全球最佳实践进行更大投资和本地化适应的需求。像索马里和乍得这样的国家——DALYs负担超出预期——例证了治理薄弱、资金有限和服务交付不佳的交叉点。具有相似SDI的国家之间的差异进一步突显了卫生系统绩效的作用，而不仅仅是社会经济地位。
我们的APC模型进一步阐明了中风负担的时间演变。中风发病率和死亡率在40岁后显著增加，亚型特定差异明显。90岁以上人群ICH死亡率的下降可能表明临终关怀规范的演变。纵向来看，1992年至2021年间，几乎所有年龄组的发病率和死亡率均下降，这归因于预防和急性管理的改进。队列效应表明后期出生队列中风风险降低，可能归因于有利的早期生活暴露和更好的医疗保健获取。这些发现强化了对预防采用生命周期方法的价值。贝叶斯APC模型的预测表明，尽管由于人口扩张，总DALYs和死亡率将增加，但年龄标准化率（ASDR、ASIR、ASMR）将略有下降。这些趋势反映了人口老龄化和持续医疗保健改进的双重影响，IS预计将在未来负担中做出最实质性贡献。
虽然我们没有对国家间不平等趋势进行正式分析（例如基尼系数、Theil指数或国家间ASDR分散度），但这一决定基于两个关键考虑因素。首先，先前研究已经使用这些指标对中风负担的国家层面不平等进行了详细评估。其次，鉴于我们论文的范围，我们专注于SDI和区域级别的聚合，这与实际政策制定更一致，并且考虑到204个国家数据质量的差异，具有更好的可解释性。尽管如此，我们的结果与早期发现一致，证实了全球中风负担中持续存在且有时扩大的差异。
本研究存在局限性。它依赖于基于模型的GBD估计，特别是在数据稀缺的地区。行为、文化和环境因素未被明确建模，风险因素也未按亚型详细分解。未来研究应纳入更精细的区域数据和纵向设计，并考察结构性卫生改革的影响。整合分子流行病学也可以提高对中风异质性的理解并指导精准预防。
总之，本研究提供了1990年至2021年中风负担趋势的全面、SDI知情分析。虽然全球中风负担在绝对值上继续上升，但年龄标准化指标的减少反映了真正的进展。然而，持续存在的国家间差异要求未来干预措施根据人口现实、系统能力和区域需求进行定制——特别是在LMICs中。公平有效地分配全球卫生资源对于缩小中风负担差距仍然至关重要。
伦理声明
患者出版同意
不适用。
伦理批准
贵州省人民医院机构审查委员会确定，由于本研究使用公开可用数据，因此不需要伦理批准和参与同意。
致谢
作者感谢2021年全球疾病负担研究合作者的工作。
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