肝性脑病Hepatic encephalopathy

更新时间：2025-05-27 23:47:34

肝性脑病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 肝功能障碍：存在明确的肝脏疾病，如肝硬化、急性肝衰竭等。
   • 神经精神症状：出现意识障碍、性格和行为改变、认知功能下降等中枢神经系统功能失调的症状。
   • 血氨水平升高：血氨浓度显著升高（>100 μmol/L）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 性格和行为改变：焦虑、欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺（高，70%-90%）。
     • 睡眠障碍：睡眠倒错，夜间失眠而白天嗜睡（中，50%-70%）。
     • 认知功能下降：注意力不集中、记忆力减退、反应迟钝（高，70%-90%）。
     • 语言不清：语言表达困难，吐词不清且较缓慢（中，40%-60%）。
     • 定向力障碍：时间、地点、人物定向力受损（中，40%-60%）。
   • 体征：
     • 扑翼样震颤：手指伸展时出现快速、细微的震颤（高，70%-90%）。
     • 肌张力增加：肌肉紧张度增高，可伴有腱反射亢进（中，50%-70%）。
     • 黄疸：皮肤和巩膜黄染（中，40%-60%）。
     • 肝臭：呼出气体带有特殊气味（低，10%-30%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有三项即可确诊。
   • 若无血氨检测结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（意识障碍+扑翼样震颤）。
     • 明确的肝功能障碍证据（如肝硬化、急性肝衰竭）。

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二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT/MRI：
     • 异常意义：排除其他可能引起意识障碍的原因，如脑血管意外、脑肿瘤等。
     • 判断逻辑：若影像学检查未见明显异常，结合临床表现和实验室检查结果，有助于支持肝性脑病的诊断。

2. 神经心理学测试：

   • 心理智能测验：
     • 异常意义：通过心理智能测验可发现亚临床肝性脑病，有助于早期诊断。
     • 判断逻辑：在有轻微认知功能下降但无明显临床症状的患者中，心理智能测验可以提供重要诊断信息。

3. 脑电图（EEG）：

   • 异常意义：可见弥漫性慢波活动，有助于辅助诊断。
   • 判断逻辑：EEG结果应结合临床表现和其他检查结果综合分析。

4. 肝功能检查：

   • 血清胆红素：评估肝脏解毒功能。
   • 白蛋白：评估肝脏合成能力。
   • 凝血酶原时间：评估肝脏凝血因子合成能力。
   • ALT/AST：评估肝细胞损伤程度。

5. 血液生化检查：

   • 电解质：评估电解质平衡情况，特别是钾、钠、氯等。
   • 血糖：评估血糖水平，排除低血糖引起的意识障碍。
   • 肾功能：评估肾脏功能，排除肾功能不全引起的代谢紊乱。

6. 感染标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：评估是否存在全身炎症反应。
   • 白细胞计数：评估是否存在感染。

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三、实验室检查的异常意义

1. 血氨水平：

   • 异常意义：血氨浓度显著升高（>100 μmol/L）是诊断肝性脑病的重要指标。
   • 解释：高血氨水平提示肝脏对氨的清除能力下降，导致氨中毒，干扰大脑功能。

2. 肝功能检查：

   • 血清胆红素：升高提示肝脏解毒功能受损。
   • 白蛋白：降低提示肝脏合成能力下降。
   • 凝血酶原时间：延长提示肝脏凝血因子合成能力下降。
   • ALT/AST：升高提示肝细胞损伤。

3. 电解质及酸碱平衡：

   • 低钾血症：常见于肝硬化患者，可加重肝性脑病。
   • 代谢性碱中毒：常见于大量利尿剂使用后，可加重肝性脑病。

4. 肾功能：

   • 肌酐：升高提示肾功能不全，可能影响氨的排泄。
   • 尿素氮：升高提示肾功能不全，可能影响氨的排泄。

5. 感染标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：升高提示可能存在感染，加重肝性脑病。
   • 白细胞计数：升高提示可能存在感染。

6. 脑电图（EEG）：

   • 弥漫性慢波活动：提示大脑功能受损，有助于辅助诊断。

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四、总结

• 确诊核心依赖于肝功能障碍、神经精神症状以及血氨水平升高的综合判断。
• 辅助检查以影像学（排除其他原因）、神经心理学测试、脑电图和肝功能检查为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血氨水平、肝功能指标、电解质及酸碱平衡等。

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权威依据：《中华消化杂志》、《美国胃肠病学会指南》、《欧洲肝病学会指南》。