肝性脑病Hepatic encephalopathy

更新时间：2025-05-27 22:53:43

肝性脑病的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

肝性脑病（Hepatic Encephalopathy, HE）是一种由肝功能严重障碍和/或门体分流（如先天性或手术建立）导致代谢紊乱，进而引发中枢神经系统功能失调的综合征。其核心特征是神经精神异常，包括意识障碍、认知功能下降、行为异常及运动失调，可进展至昏迷。根据临床表现的显著程度，肝性脑病可分为轻微型（MHE，亚临床阶段）和显性型（West Haven分级1-4级）。

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病因学特征

1. 肝功能基础病变：

   • 肝硬化：门脉高压及肝功能失代偿是最常见病因。
   • 急性肝衰竭：如病毒性肝炎、药物/毒物性肝损伤等导致的肝细胞广泛坏死。
   • 门体分流：先天性血管异常或手术建立的血管分流，使肠源性毒素绕过肝脏代谢。

2. 代谢紊乱：

   • 氨代谢障碍：肝脏尿素合成能力下降及门体分流导致血氨蓄积，穿透血脑屏障干扰星形胶质细胞功能。
   • 氨基酸比例失衡：芳香族氨基酸（AAA）/支链氨基酸（BCAA）比值升高，促进假性神经递质生成。
   • 神经递质异常：γ-氨基丁酸（GABA）能神经张力增强，谷氨酸能信号受抑；苯乙醇胺、章胺等假性神经递质替代正常递质。

3. 诱发因素：

   • 氮负荷增加：上消化道出血、高蛋白饮食、便秘。
   • 代谢失衡：低钾血症、代谢性碱中毒、脱水（利尿剂过量）。
   • 神经抑制：苯二氮䓬类、阿片类药物使用。
   • 炎症触发：感染（如自发性细菌性腹膜炎）通过促炎细胞因子加重脑病。

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病理机制

1. 氨毒性作用：

   • 血氨升高导致星形胶质细胞肿胀（阿尔茨海默II型改变），破坏脑能量代谢及神经传递。

2. 神经递质紊乱：

   • AAA通过血脑屏障增加，在脑内脱羧生成假性神经递质（如章胺），竞争性抑制多巴胺和去甲肾上腺素功能。
   • GABA受体复合物对内源性苯二氮䓬样物质敏感性增加，抑制中枢神经兴奋性。

3. 系统性炎症：

   • 肠道菌群移位释放内毒素，激活全身炎症反应，促炎因子（如IL-6、TNF-α）加重血脑屏障通透性及脑水肿。

4. 氧化应激：

   • 氨诱导线粒体功能障碍，自由基堆积导致神经元及星形胶质细胞损伤。

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临床表现

1. 症状分级：

   • 轻微型（MHE）：仅通过神经心理测试发现的注意力、执行功能及视觉空间能力损害，无显性神经体征。
   • 显性型：
     • 1级：轻度意识模糊、计算力下降、睡眠倒错。
     • 2级：嗜睡、人格改变、扑翼样震颤（asterixis）。
     • 3级：昏睡但可唤醒、定向力丧失、肌张力增高。
     • 4级：昏迷（对疼痛刺激无反应）。

2. 特征性体征：

   • 扑翼样震颤：腕背屈时出现的非节律性震颤（特异性但非敏感性指标）。
   • 肝臭：呼气中二甲基硫醚等挥发性硫化物产生的特征性甜霉味。
   • 锥体外系症状：肌强直、运动迟缓（晚期表现）。

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参考文献：病毒学及免疫学病理机制研究（如《Fields Virology》）、流行病学监测数据。