急性肾小管坏死Acute tubular necrosis

更新时间：2025-05-27 23:47:34

急性肾小管坏死 (Acute Tubular Necrosis, ATN) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病史和临床表现：患者有明确的肾缺血或肾毒性物质暴露史，且出现急性肾功能衰竭的表现，如少尿或无尿、氮质血症等。
   • 尿液检查：尿比重低（<1.010），尿渗透压低（<300 mOsm/kg），尿中可见粗颗粒管型（60%-80%）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 影像学检查：
     • 肾脏超声：肾脏大小正常或增大，皮髓质分界不清（60%-80%）。
     • CT扫描：可显示肾脏肿大，但特异性较低（50%-70%）。
     • MRI：可以提供更详细的肾脏结构信息，但通常不作为首选检查（30%-50%）。
   • 实验室检查：
     • 血肌酐和尿素氮升高：血肌酐在短时间内迅速升高，尿素氮水平也显著上升（90%-100%）。
     • 电解质紊乱：高钾血症（80%-90%）、低钠血症（60%-80%）、代谢性酸中毒（70%-90%）。
     • 尿液检查：尿比重低（<1.010），尿渗透压低（<300 mOsm/kg），尿中可见粗颗粒管型（60%-80%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的病史和临床表现，加上尿液检查中的粗颗粒管型阳性即可确诊。
   • 若无粗颗粒管型，需结合其他支持条件中的多项指标，如影像学和实验室检查结果。

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二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声：
     • 异常意义：肾脏大小正常或增大，皮髓质分界不清，提示ATN。
   • CT扫描：
     • 异常意义：肾脏肿大，但特异性较低，需结合其他检查结果。
   • MRI：
     • 异常意义：提供更详细的肾脏结构信息，有助于排除其他肾脏疾病。

2. 临床鉴别检查：

   • 心电图（ECG）：
     • 异常意义：高钾血症时可出现T波高尖、PR间期延长等特征性改变。
   • 胸部X线：
     • 异常意义：排除心力衰竭或其他肺部并发症。

3. 流行病学调查：

   • 药物使用史：
     • 判断逻辑：明确近期是否使用过氨基糖苷类抗生素、造影剂等肾毒性药物。
   • 既往病史：
     • 判断逻辑：了解患者是否有高血压、糖尿病、慢性肾脏病等基础疾病。

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三、实验室检查的异常意义

1. 血肌酐和尿素氮：

   • 异常意义：血肌酐和尿素氮显著升高是急性肾功能衰竭的重要标志。短期内血肌酐升高超过基线值的44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或增加至基线值的1.5倍以上，提示急性肾损伤。

2. 电解质紊乱：

   • 高钾血症：
     • 异常意义：血钾水平>5.5 mmol/L，严重时可高达7.0 mmol/L以上，提示严重的肾功能障碍。
   • 低钠血症：
     • 异常意义：血钠水平<135 mmol/L，常见于肾功能衰竭导致的水钠潴留。
   • 代谢性酸中毒：
     • 异常意义：血pH<7.35，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）降低，提示肾小管重吸收功能受损。

3. 尿液检查：

   • 尿比重：
     • 异常意义：尿比重<1.010，提示肾小管浓缩功能受损。
   • 尿渗透压：
     • 异常意义：尿渗透压<300 mOsm/kg，进一步证实肾小管浓缩功能受损。
   • 尿沉渣：
     • 异常意义：尿中可见粗颗粒管型，这是ATN的典型特征。

4. 血液检查：

   • 白细胞计数：
     • 异常意义：白细胞计数可能升高，提示可能存在感染或炎症反应。
   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：CRP升高提示炎症反应，但不是特异性指标。

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四、总结

• 确诊核心依赖于患者的病史和临床表现，结合尿液检查中的粗颗粒管型阳性。
• 辅助检查以影像学（超声、CT、MRI）和实验室检查（血肌酐、尿素氮、电解质、尿液检查）为主，帮助排除其他疾病并确认诊断。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肾功能指标（如血肌酐、尿素氮）和尿液检查结果（如尿比重、尿渗透压、粗颗粒管型）。

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权威依据：基于国内外权威肾脏病学教科书及临床指南整理而成。