急性肾小管坏死Acute tubular necrosis

更新时间：2025-10-09 15:50:52

急性肾小管坏死的临床与医学定义及病因说明

临床与医学定义

急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis, ATN）是急性肾损伤（AKI）最常见的病理类型之一，由肾缺血缺氧或肾毒性物质导致的肾小管上皮细胞损伤/死亡。其特征性病理改变为肾小管上皮细胞片状脱落、基底膜裸露，临床表现为肾小球滤过率急骤下降、氮质代谢产物潴留及水电解质紊乱。尿液检查可见肾小管上皮细胞管型，这是脱落的坏死细胞在肾小管腔内聚集形成的特征性标志。

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病因学特征

1. 肾缺血和缺氧：

   • 肾前性因素：有效循环血量减少（如脱水、出血、烧伤）、心输出量下降（心衰、心肌梗死）、血管活性物质失衡（如脓毒症血管扩张）等导致的肾脏低灌注
   • 全身性灌注不足：持续低血压（收缩压<80mmHg超过30分钟）、体外循环手术、严重创伤等

2. 肾毒性作用：

   • 外源性毒素：肾毒性药物（氨基糖苷类、万古霉素、造影剂、化疗药物等）、工业毒物（乙二醇、四氯化碳）、重金属（汞、铅）
   • 内源性毒素：肌红蛋白（横纹肌溶解）、血红蛋白（溶血）、尿酸结晶（肿瘤溶解综合征）、轻链蛋白（多发性骨髓瘤）
   • 生物毒素：毒蕈毒素、蛇毒等

3. 复合因素：

   • 临床常见缺血与中毒协同作用，如脓毒症患者同时存在肾脏低灌注和内毒素损伤
   • 慢性肾脏病基础患者更易发生ATN

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病理机制

1. 细胞损伤机制：

   • 缺血再灌注损伤：恢复血流后活性氧爆发导致脂质过氧化和DNA损伤
   • 能量代谢障碍：ATP耗竭引起钠钾泵失效，导致细胞水肿和钙超载
   • 炎症级联反应：损伤相关分子模式（DAMPs）激活Toll样受体，促进中性粒细胞浸润和促炎因子释放
   • 管型阻塞：脱落细胞与Tamm-Horsfall蛋白形成管型，加重小管梗阻

2. 组织修复过程：

   • 存活细胞通过去分化和增殖实现上皮再生，此过程约需7-21天
   • 基底膜完整性决定修复质量，完全性坏死常导致间质纤维化
   • 修复期特征性表现为尿钠浓度降低、尿渗透压回升及FE Na<1%

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临床表现

1. 症状特征：
   • 典型病程分三期：初发期（数小时至数天）、持续期（1-2周）、恢复期（数周至数月）
   • 尿量变化：70%患者呈少尿型（<400ml/d），30%为非少尿型（与肾毒性因素相关）
   • 容量超负荷：肺水肿、高血压（少尿期）
   • 尿毒症症状：恶心呕吐、意识障碍、扑翼样震颤（严重氮质血症时）
   • 实验室特征：Scr每日升高≥0.3mg/dl或≥50%，BUN/Scr比值<20:1，尿钠>40mmol/L，FE Na>2%，尿渗透压<350mOsm/kg

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参考文献：基于国内外权威肾脏病学教科书及临床指南整理而成。